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胃溃疡穿孔修补手术详解胃溃疡穿孔是消化系统常见的急腹症。本手术详解将全面介绍诊断方法、手术技巧及术后管理。每年发病率约10/10万人口，造成巨大疾病负担。正确的手术技术是挽救患者生命的关键。汇报人：墨卷生香

胃溃疡穿孔定义病理定义胃壁全层或亚全层组织缺损，导致胃内容物进入腹腔。典型表现腹腔内出现游离气体，为诊断的重要影像学依据。临床意义属于消化道急症，不及时救治可导致严重并发症甚至死亡。

发病机制幽门螺旋杆菌感染破坏胃黏膜屏障，促进胃酸分泌，损伤胃壁。非甾体抗炎药(NSAIDs)使用抑制前列腺素合成，减弱胃黏膜保护作用。胃酸侵蚀持续性胃酸分泌导致溃疡不断加深，最终贯通胃壁。应激与生活方式吸烟、酗酒、精神压力加重胃黏膜损伤，促进穿孔发生。

临床表现主要症状突发上腹部剧烈疼痛板状腹全腹反跳痛腹肌紧张体征表现面色苍白，冷汗休克表现低血压，心率加快腹部呼吸运动消失

诊断方法腹部X线检查膈下游离气体是典型表现，立位腹平片可明确诊断。腹部CT扫描可显示穿孔部位、大小及周围炎症情况，诊断准确率高达98%。腹部超声检查在床旁即可进行，可显示腹腔游离液体及部分气体。血液检查白细胞计数升高，中性粒细胞比例增加，提示感染性病变。

鉴别诊断急性胰腺炎血清淀粉酶、脂肪酶升高，疼痛可向背部放射。急性阑尾炎疼痛多始于脐周，后转移至右下腹，McBurney点压痛明显。急性胆囊炎右上腹疼痛，Murphy征阳性，超声可见胆囊壁增厚。其他消化道穿孔十二指肠穿孔、结肠穿孔等，临床表现相似但治疗策略不同。

并发症分级高危患者Boey评分3分，多器官功能衰竭风险高中度危险患者Boey评分1-2分，需密切监测低危患者Boey评分0分，预后良好Boey评分系统考虑三个因素：年龄、伴随疾病、发病至入院时间长短。评分越高，手术风险越大。

手术适应症1明确诊断的胃溃疡穿孔影像学检查证实穿孔，临床表现典型。2严重腹膜炎体征板状腹、全腹反跳痛，患者全身状况恶化。3保守治疗无效或不适合24小时内症状无改善，或穿孔较大不适合保守治疗。4并发症需要处理腹腔积液、脓肿形成等需要手术干预清除。

手术禁忌症严重心功能不全射血分数低于30%，不能耐受全身麻醉。重度呼吸功能障碍需要高浓度氧气支持，肺功能极度受限。严重凝血功能障碍国际标准化比值(INR)3，血小板50×10^9/L。终末期多脏器衰竭三个以上重要脏器功能衰竭，预后极差。

手术前准备快速液体复苏静脉通路建立，晶体液快速输注，必要时补充白蛋白或血制品。目标尿量0.5ml/kg/h，平均动脉压65mmHg。抗生素预防广谱抗生素覆盖革兰阴性和厌氧菌，如头孢曲松联合甲硝唑。严重感染考虑碳青霉烯类药物。减压与禁食鼻胃管减压，抽吸胃内容物，减少腹腔污染。严格禁食，防止穿孔进一步扩大。

麻醉与体位麻醉方式全身麻醉气管插管肌肉松弛药物使用密切监测生命体征手术体位仰卧位腹腔镜时可采用法国体位双臂外展固定头低足高位（便于观察上腹部）

传统开腹手术简介切口选择上腹部正中切口，长约10-15cm，便于充分暴露胃前壁及穿孔部位。适应人群并发症严重患者，腹腔广泛污染，需要彻底探查腹腔者。技术特点视野开阔，操作空间大，对复杂情况处理更灵活。局限性创伤较大，术后恢复慢，疼痛明显，切口并发症风险高。

腹腔镜手术简介设备需求高清腹腔镜系统，腹腔镜专用器械，气腹机及套管针。穿刺点布局3-4个穿刺孔，每个0.5-1cm，位于脐上、右/左腹直肌外缘。术者视角通过高清显示器观察操作，放大视野，细节清晰。

切口与进腹主穿刺口建立脐上1cm处切开皮肤，长约1.2cm，深达腹直肌前鞘。气腹针置入气腹针通过主切口刺入腹腔，确认位置后建立气腹。腹腔镜置入12mm套管针置入主切口，腹腔镜通过套管针进入腹腔。辅助穿刺点建立在腹腔镜引导下，建立2-3个5mm辅助穿刺点。4

腹腔探查探查区域关注重点病理表现上腹部胃前壁、小弯、大弯穿孔点、渗出物肝下间隙积液、化脓情况黄绿色胃内容物盆腔积液量、性质化脓性渗出物腹腔其他部位肠管完整性肠粘连、炎症改变

穿孔确认1分离粘连分离大网膜与肝脏粘连，暴露胃前壁。2确认位置胃窦部、十二指肠球部是常见穿孔部位。3观察特征穿孔边缘充血水肿，周围有纤维素性渗出物。4取样检查采集渗出物进行细菌学、真菌学培养。

穿孔修补策略选择评估穿孔大小小于0.5cm为小穿孔，大于1cm为较大穿孔评估组织状态组织水肿、脆弱程度决定修补难度确定修补方式直接缝合或组织瓣覆盖修补穿孔位置也影响修补策略，胃窦部靠近幽门的穿孔需避免狭窄。组织状态不佳时宜选择网膜瓣覆盖。

穿孔缝合操作缝线选择3-0可吸收线，如Polysorb或Vicryl，针头选用圆针。缝合方式间断浆肌层缝合，每针间距约3-5mm，共3-5针。打结技巧体外打结后推入，或使用腹腔镜下打结技术。缝合评估确保穿孔完全封闭，缝线不过紧，组织