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医学临床情景模拟题与答案详解

题型一：案例分析题（每题15分，共2题）

案例一：急性心肌梗死（AMI）的急诊处理

情景描述：

患者，男性，62岁，因“突发胸骨后压榨性疼痛伴向左肩放射4小时”入院。患者有高血压病史10年，未规律服药；吸烟30年，每日20支。查体：T36.8℃，P110次/分，BP160/95mmHg，呼吸急促，口唇发绀，心界向左扩大，心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。ECG示：II、III、aVF导联ST段抬高1mm，V1-V4导联ST段抬高1mm。实验室检查：CK-MB300U/L（正常值25U/L），肌钙蛋白T12.5ng/L（正常值0.1ng/L）。

问题：

1.该患者的诊断是什么？诊断依据是什么？

2.应立即采取哪些治疗措施？请详细说明药物选择及rationale。

3.若患者出现室性心动过速，应如何处理？

4.患者病情稳定后，如何进行二级预防？

答案与解析：

1.诊断及依据：

-诊断：急性下壁心肌梗死合并Killip心功能分级II级。

-依据：

-症状：突发胸骨后压榨性疼痛伴放射痛，符合心梗典型症状。

-体征：心率快、血压高，心界扩大，提示心脏负荷加重，心功能受损。

-ECG：下壁心梗（II、III、aVF导联ST段抬高）合并前壁心梗（V1-V4导联ST段抬高），提示广泛前壁心梗可能。

-实验室检查：CK-MB和肌钙蛋白T显著升高，确诊心肌损伤。

2.立即治疗措施：

-再灌注治疗（首选）：

-急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）：若条件允许，应立即行PCI，开通梗死相关血管。适应症：发病12小时内，且无PCI禁忌症（如出血风险）。

-静脉溶栓：若无法及时PCI，可考虑溶栓（如阿替普酶），但需注意出血风险。

-药物治疗：

-抗血小板：阿司匹林（300mg负荷量，后100mg/d）+氯吡格雷（300-600mg负荷量，后75mg/d）。

-抗凝：低分子肝素（如依诺肝素，按体重计算）或普通肝素。

-β受体阻滞剂：美托洛尔（首剂6.25mg，必要时加量），降低心率、血压，减少心肌耗氧。

-硝酸酯类药物：硝酸甘油静滴或舌下含服，缓解胸痛。

-他汀类药物：阿托伐他汀（40mg/d），早期强化降脂。

-监护：心电监护，观察心律、血压、呼吸及症状变化。

3.室性心动过速处理：

-非同步电复律：若血流动力学不稳定，立即同步电复律。

-药物治疗：

-利多卡因：首剂50-100mg静注，必要时重复。

-胺碘酮：若利多卡因无效或出现毒性，改用胺碘酮。

-病因处理：控制心律失常诱因（如电解质紊乱、酸中毒）。

4.二级预防：

-抗血小板：氯吡格雷（75mg/d）或阿司匹林（100mg/d）终身服用。

-β受体阻滞剂：美托洛尔（50-100mg/d），降低心梗复发风险。

-他汀类药物：阿托伐他汀（40mg/d），强化降脂。

-ACEI：贝那普利（10mg/d），改善心脏重构。

-健康生活方式：戒烟限酒，低盐低脂饮食，规律运动，控制体重。

案例二：社区获得性肺炎（CAP）的诊治

情景描述：

患者，女性，78岁，独居，因“发热、咳嗽、咳黄脓痰5天”入院。患者有慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史20年，长期吸入沙丁胺醇+氟替卡松吸入剂。查体：T38.5℃，P92次/分，BP135/80mmHg，呼吸急促，双肺呼吸音粗，可闻及湿啰音。血常规：WBC15.0×10^9/L，N%85%。胸片示：右下肺片状影，边缘模糊。痰培养结果：肺炎链球菌。

问题：

1.该患者的诊断是什么？诊断依据是什么？

2.应选择哪些抗菌药物？请说明选择依据及剂量。

3.若患者出现呼吸困难加重，如何处理？

4.如何预防CAP复发？

答案与解析：

1.诊断及依据：

-诊断：社区获得性肺炎（CAP），肺炎链球菌感染。

-依据：

-症状：发热、咳嗽、脓痰，符合CAP典型症状。

-体征：呼吸急促，双肺湿啰音，提示肺部感染。

-实验室检查：WBC升高，中性粒细胞比例高，提示细菌感染。

-影像学：胸片右下肺片状影，符合肺炎表现。

-病原学：痰培养确诊肺炎链球菌感染。

2.抗菌药物选择：

-首选：β-内酰胺类+大环内酯类：

-青霉素G：肾功能正常者，80万U每8小时一次；肾功能不全者，调整剂量。

-阿莫西林/克拉维酸：1g/200mg每12小时一次。

-阿奇霉素：500mg每日一次。

-若患者耐青霉素（Penicillin-nonsusceptibleS.pneumoniae，PNSP）：

-头孢曲松：2g每日一次。

-左氧氟沙