宠物医疗服务协议（明码标价·诊疗版）.docxVIP

合同编号：__________

第一章合同当事人

1.1甲方（宠物主人）信息

1.1.1姓名：__________

1.1.2身份证号码：__________

1.1.3联系电话：__________

1.1.4住址：__________

1.1.5紧急联系人：__________

1.1.6紧急联系电话：__________

1.2乙方（宠物医疗机构）信息

1.2.1机构名称：__________

1.2.2统一社会信用代码：__________

1.2.3法定代表人：__________

1.2.4营业执照号码：__________

1.2.5医疗机构执业许可证号码：__________

1.2.6机构地址：__________

1.2.7联系电话：__________

1.2.8急诊联系电话：__________

第二章宠物基本信息

2.1宠物身份信息

2.1.1宠物名称：__________

2.1.2品种：__________

2.1.3性别：__________

2.1.4出生日期：__________

2.1.5毛色：__________

2.1.6体重：__________

2.1.7芯片号码：__________

2.2宠物健康状况

2.2.1既往病史：__________

2.2.2过敏史：__________

2.2.3当前用药情况：__________

2.2.4疫苗接种记录：__________

第三章服务范围与内容

3.1基础医疗服务

3.1.1常规诊疗服务包括但不限于：体格检查、体温测量、心率呼吸检查、口腔检查、皮肤检查、眼耳检查等基础检查项目。

3.1.2诊断服务包括但不限于：血液检查、尿液检查、粪便检查、X光检查、B超检查、CT检查、MRI检查等现代医学诊断手段。

3.1.3治疗服务包括但不限于：药物治疗、手术治疗、物理治疗、康复治疗、营养治疗等综合治疗方案。

3.2专科医疗服务

3.2.1内科诊疗服务：消化系统疾病、呼吸系统疾病、循环系统疾病、泌尿系统疾病、内分泌系统疾病、神经系统疾病等内科疾病的诊断与治疗。

3.2.2外科诊疗服务：软组织外科手术、骨科手术、神经外科手术、眼科手术、耳鼻喉科手术等外科手术服务。

3.2.3专科诊疗服务：心脏科、肾脏科、肿瘤科、皮肤科、牙科、眼科、神经科等专科疾病的诊疗服务。

3.3急诊医疗服务

3.3.124小时急诊服务：提供全天候急诊医疗服务，包括创伤急救、中毒急救、呼吸困难急救、休克急救等危急重症的紧急处理。

3.3.2重症监护服务：提供重症监护病房服务，包括生命体征监测、呼吸支持、循环支持、营养支持等重症监护治疗。

第四章费用标准与支付方式

4.1明码标价原则

4.1.1乙方应当在医疗机构显著位置公示各项医疗服务收费标准和收费项目清单，确保收费透明公开。

4.1.2所有收费项目应当符合国家相关规定和行业标准，不得存在乱收费、重复收费等违法行为。

4.1.3对于特殊检查、特殊治疗等高费用项目，应当事先向甲方明确告知费用标准和收费依据。

4.2费用构成

4.2.1诊疗费用：包括挂号费、诊查费、检查费、检验费、治疗费、手术费、材料费等直接医疗服务费用。

4.2.2药品费用：包括处方药品费、特殊药品费等药品相关费用，应当按照国家药品价格政策执行。

4.2.3住院费用：包括住院床位费、护理费、膳食费、治疗费等住院期间产生的相关费用。

4.2.4其他费用：包括特殊服务费、专家会诊费、远程诊疗费等其他相关费用。

4.3支付方式

4.3.1现金支付：甲方可以选择现金方式支付相关医疗费用。

4.3.2银行卡支付：甲方可以选择借记卡、信用卡等银行卡方式支付相关医疗费用。

4.3.3移动支付：甲方可以选择支付、等移动支付方式支付相关医疗费用。

4.3.4分期付款：对于高额医疗费用，甲方可与乙方协商分期付款方案。

第五章双方权利与义务

5.1甲方权利与义务

5.1.1知情权：甲方有权了解宠物的病情诊断、治疗方案、费用标准、预后情况等相关信息。

5.1.2选择权：甲方有权选择是否接受乙方提出的诊疗方案，有权选择其他医疗机构进行诊疗。

5.1.3监督权：甲方有权监督乙方的医疗服务质量，有权对乙方的服务提出意见和建议。

5.1.4配合义务：甲方应当如实提供宠物的健康信息，配合乙方进行各项检查和治疗。

5.1.5支付义务：甲方应当按照约定及时足额支付相关医疗费用。

5.1.6照护义务：甲方应当按照医嘱对宠物进行术后照护和康复护理。

5.2乙方权利与义务

5.2.1诊疗权：乙方有权根据宠物的实际情况制定合理的诊疗方案，有权拒绝甲方的不合理要求。

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