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常用中医治疗知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________身份证号：__________联系地址：__________

为保障您在接受中医治疗过程中的知情权与选择权，根据《中华人民共和国中医药法》《医疗纠纷预防和处理条例》等相关法律法规，现就拟实施的中医治疗方案、可能风险及注意事项向您充分说明，请您在完全理解后自主决定是否接受治疗。

一、当前病情与中医诊断

经系统采集您的病史（包括主诉、现病史、既往史、过敏史、生活习惯及情志状态等），结合四诊（望、闻、问、切）资料综合分析，当前中医诊断为：__________（病名），辨证属