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ICU常见专科护理操作常规

ICU（重症加强护理病房）的患者病情危重、复杂多变，护理操作的专业性、精准性和安全性直接关系到患者的治疗效果和预后。本常规旨在规范ICU内常见专科护理操作，为临床护理实践提供指导，确保护理质量。

一、总则

1.评估先行：任何操作前必须对患者病情、治疗需求、合作程度及操作风险进行全面评估，选择适宜的操作方法和时机。

2.无菌观念：严格执行无菌技术操作原则，预防院内感染。操作前洗手或手消毒，必要时戴手套、口罩、护目镜/面罩，穿隔离衣。

3.查对制度：严格执行“三查七对”，确保操作对象、药物、剂量、途径、时间准确无误。

4.人文关怀：操作中注意保护患者隐私，动作轻柔，避免不必要的暴露，关注患者舒适度及心理反应，做好解释与沟通。

5.应急准备：熟悉操作相关并发症及应急预案，操作过程中密切观察患者生命体征及病情变化，出现异常立即停止操作并配合医生处理。

6.记录规范：准确、及时、完整记录操作过程、患者反应及效果。

二、人工气道的建立与维护

（一）气管插管配合与护理

1.插管前准备：备好合适型号的气管导管、喉镜、导丝、牙垫、固定胶带、吸引装置、呼吸机、急救药品等。清除患者口腔分泌物，取下活动义齿。

2.插管中配合：协助医生摆好体位，监测生命体征，必要时给予氧气吸入。插管成功后，立即连接呼吸末二氧化碳监测确认导管位置，并听诊双肺呼吸音是否对称。

3.固定与标识：妥善固定气管导管，记录导管深度（门齿或鼻尖至管口距离），贴上清晰标识（型号、深度、日期、时间、操作者）。每班交接导管位置及固定情况。

4.气囊管理：采用最小闭合容积法或最小漏气技术充气，维持气囊压力在适宜范围。定期监测气囊压力，避免压力过高导致气道黏膜损伤或过低导致误吸。

5.吸痰护理：严格无菌操作，按需吸痰。选择合适型号吸痰管（直径不超过导管内径1/2），吸痰前给予纯氧吸入，动作轻柔，避免损伤气道黏膜，每次吸痰时间不超过15秒。观察痰液颜色、性质、量。

6.气道湿化：根据患者情况选择适宜的湿化方式（如加热湿化器、人工鼻、气道内滴注等），维持气道湿化温度和湿度在合适范围，预防痰液黏稠、结痂。

7.口腔护理：每日常规进行口腔护理，根据口腔pH值选择合适的口腔护理液，预防口腔感染和呼吸机相关性肺炎（VAP）。

8.拔管护理：评估拔管指征，拔管前做好充分准备（吸痰、吸氧、备好再插管用物）。拔管后密切观察患者呼吸频率、节律、深度，有无呼吸困难、发绀等，监测血氧饱和度。

（二）气管切开护理

1.切口护理：保持切口周围皮肤清洁干燥，每日更换敷料1-2次，如有渗血、渗液及时更换。观察切口有无红肿、渗液、肉芽组织增生。

2.套管管理：妥善固定气管切开套管，松紧以能容纳一指为宜，防止脱出或压迫颈部皮肤。内套管每日清洗消毒2-3次，观察有无堵塞。

3.其他护理：同气管插管的吸痰、湿化、气囊管理等原则。拔管前需评估，并做好堵管试验。

三、中心静脉导管（CVC）护理

1.导管评估：每日评估导管留置的必要性，尽早拔除无必要的导管。观察导管尖端位置、固定情况、穿刺点有无红肿、渗血、渗液。

2.冲管与封管：每次输液前后、输血或输注高黏滞性液体（如血制品、脂肪乳、白蛋白）后，以及治疗间歇期，均需用生理盐水脉冲式冲管。封管液应使用稀释的肝素盐水（浓度根据导管类型和患者情况而定）或生理盐水正压封管。

3.输液管理：严格无菌操作，连接输液器前消毒接口，使用无针接头。输液速度根据患者病情、药物性质调节。

4.dressing更换：透明敷料每7天更换一次，纱布敷料每48小时更换一次，出现松动、污染、渗血、渗液时立即更换。更换时严格无菌操作，自穿刺点向外螺旋式消毒皮肤，范围≥8cm，待干后贴上新敷料。

5.并发症观察与预防：密切观察有无导管相关性感染（CRBSI）、导管堵塞、血栓形成、空气栓塞、气胸、血胸等并发症。发现异常及时报告医生处理。

四、压疮预防与护理

1.风险评估：入院后及病情变化时，使用标准的压疮风险评估工具（如Braden评分）进行评估，对高危患者采取重点预防措施。

2.体位管理：定时翻身，每2小时一次，必要时缩短翻身间隔时间。翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。使用气垫床、减压床垫等辅助器具。

3.皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，尤其注意骨隆突处、皮肤皱褶处的清洁。避免局部皮肤长期受压，使用保护性敷料（如透明贴、泡沫贴）保护高危部位。

4.营养支持：评估患者营养状况，给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，必要时遵医嘱给予肠内或肠外营养支持，改善皮肤营养状况。

5.压疮处理：一旦发生压疮，根据压疮分期和创面情况，采取相应的治疗和护理措施，如清创、换药、物理治疗等，促进创面愈合。