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冠心病患者的长期管理与随访

第一章

冠心病：中国心血管疾病的头号杀手1100万患病人数我国冠心病患者总数已超过1100万人，且呈持续上升趋势,成为威胁国民健康的重大慢性疾病260万年死亡人数每年因冠心病死亡人数超过260万,占心血管疾病死亡总数的主要部分,防控形势严峻17%医疗费用占比心血管疾病治疗费用占全国疾病治疗总费用的17%,约5400亿元,给医疗体系带来巨大压力

患者众多,管理压力巨大随着人口老龄化加速和不良生活方式流行,冠心病患病率不断攀升。基层医疗机构面临患者激增、专业人员不足、管理体系不完善等多重挑战,亟需建立分级诊疗与长期随访的新模式。

冠心病的分类与定义急性冠状动脉综合征(ACS)包括ST段抬高型心肌梗死(STEMI)、非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)及不稳定型心绞痛。这类疾病起病急骤,需要紧急处理,是冠心病的急危重症表现。急性心肌梗死不稳定型心绞痛需急诊血运重建慢性冠状动脉综合征(CCS)包括稳定型心绞痛、缺血性心肌病、冠脉介入术后等。2024年ESC新版指南特别强调CCS是一种动态进展性疾病,需要终身管理与规律随访。稳定型心绞痛缺血性心肌病冠脉介入/搭桥术后

CCS的临床表现与病理机制典型症状劳力性心绞痛、胸闷、呼吸困难是最常见表现。部分患者可能表现为上腹痛、牙痛等不典型症状,还有相当比例患者无明显症状,仅在体检时发现。大血管病变冠状动脉粥样硬化导致管腔狭窄,心肌供血不足。狭窄程度、斑块性质及侧支循环情况共同决定缺血严重程度与临床表现。微血管功能异常冠脉微血管功能障碍(INOCA/ANOCA)近年受到重视。即使大血管无明显狭窄,微血管痉挛或舒张功能异常也可导致心肌缺血,诊断重要性显著提升。

第二章冠心病患者的诊断与评估

诊断流程四步法01临床评估详细询问病史,评估胸痛性质、诱发因素、持续时间等特征。体格检查关注心脏杂音、血压、外周血管搏动。首要任务是排除急性冠脉综合征,确保患者安全。02基础检查心电图是最基本的检查手段,可发现ST-T改变、病理性Q波等。超声心动图评估心脏结构、功能及室壁运动。实验室检查包括血脂、血糖、肾功能等。03验前概率评估根据年龄、性别、症状特征计算冠心病验前概率,指导后续检查选择。这一步骤可避免过度检查,提高诊断效率,优化医疗资源配置。04管理计划制定综合评估生活方式、危险因素(吸烟、高血压、糖尿病、血脂异常、家族史等),制定个体化的长期管理方案,包括药物治疗、生活方式干预及随访计划。

验前概率模型应用根据冠心病验前概率的高低,选择不同的检查策略,既能确保诊断准确性,又可避免不必要的有创检查,体现精准医学理念。≤5%低风险无需进一步心脏影像学检查,重点关注危险因素控制,定期随访观察即可。适用于年轻、无症状或症状不典型的低风险患者。5%-15%低中风险推荐冠脉CT钙化评分(CACS)。钙化评分为0提示预后良好,可免除进一步检查;评分升高则需要进行冠脉CTA或功能检查。15%-85%中高风险首选功能性心肌成像,包括负荷心脏磁共振(CMR)、负荷超声心动图、心肌灌注显像等,评估心肌缺血的范围与程度。85%极高风险直接建议有创冠脉造影(ICA),明确冠脉病变情况,并可同时进行血运重建治疗,缩短诊疗周期,改善患者预后。

影像学与功能检查推荐冠脉CT血管造影(CCTA)无创、快速评估冠脉解剖结构,对钙化病变、软斑块均有较好显示能力。阴性预测值高,适合排除冠心病。新技术如FFR-CT可同时评估功能学意义。负荷心脏磁共振(CMR)金标准级别的功能检查,无辐射,可同时评估心肌灌注、心功能、心肌存活性。对微血管病变敏感,诊断准确性高,尤其适合复杂病例。心肌灌注显像(PET/SPECT)核医学功能检查,评估心肌血流灌注与代谢。PET精确度更高,SPECT应用更广泛。可量化缺血负荷,指导血运重建决策。冠脉造影+FFR/iFR有创检查的金标准,直视冠脉病变。结合血流储备分数(FFR)或瞬时无波形比值(iFR)可准确判断病变的功能学意义,指导介入治疗。

第三章长期管理的核心要素

个体化风险评估与分层管理冠心病长期管理的首要任务是进行全面、动态的风险评估,识别高危患者,制定个体化治疗方案。风险评估需综合考虑多方面因素。缺血风险评估糖尿病:显著增加心血管事件风险,需强化血糖管理高血压:加速动脉粥样硬化进展,严格控制血压至达标肾功能不全:独立危险因素,影响药物代谢与预后家族史:早发冠心病家族史提示遗传易感性既往心血管事件:复发风险显著升高出血风险评估PRECISE-DAPT评分:预测双抗治疗出血风险ARC-HBR标准:识别高出血风险患者年龄、体重:老年、低体重增加出血风险既往出血史:既往消化道出血等需警惕联合用药:抗凝药、NSAIDs等增加风险动态管理:风险评估不是一次性工作,需