(2026)住院患者擅自离院责任书(3篇).docxVIP

(2026)住院患者擅自离院责任书(3篇)

住院患者擅自离院责任书（一）

甲方（医院）：[医院全称]

法定代表人：[姓名]

地址：[详细地址]

联系电话：[电话号码]

乙方（患者）：[姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[具体年龄]

身份证号：[身份证号码]

联系电话：[电话号码]

现住址：[详细住址]

乙方因[疾病名称]于[入院日期]入住甲方[科室名称]病房，住院号为[住院号]。在乙方住院期间，为明确双方权利与义务，避免因乙方擅自离院引发的相关问题，经双方充分沟通，达成如下协议：

一、乙方权利与义务

1.权利

乙方有权在遵守医院规章制度的前提下，了解自己的病情、治疗方案、预后情况等相关医疗信息。

若乙方对治疗方案有疑问，有权向主管医生或护士咨询，要求给予详细解释。

2.义务

乙方应严格遵守医院的各项规章制度，积极配合医护人员的治疗和护理工作。

未经甲方允许，乙方不得擅自离院。若因特殊情况需要暂时离院，必须向主管医生提出书面申请，说明离院原因、离院时间和返回时间，并经主管医生批准后方可离院。

乙方离院期间，应保持通讯畅通，以便甲方在需要时能够及时联系到乙方。

乙方离院期间，应注意自身安全，遵守法律法规，避免从事危险或违法活动。

乙方返回医院后，应及时向主管医生报到，并如实告知离院期间的身体状况和活动情况。

二、甲方权利与义务

1.权利

甲方有权对乙方的住院行为进行管理和监督，若发现乙方擅自离院，有权采取相应措施。

若乙方擅自离院导致病情恶化或出现其他严重后果，甲方有权根据实际情况决定是否继续为乙方提供医疗服务。

2.义务

甲方应向乙方详细告知住院期间的注意事项，包括不得擅自离院等规定。

甲方医护人员应密切关注乙方的病情变化，及时调整治疗方案。

若乙方提出离院申请，甲方应根据乙方的病情和治疗需要，在合理的范围内做出是否批准的决定，并向乙方说明理由。

三、擅自离院风险告知

1.乙方擅自离院期间，可能会错过必要的治疗和护理，导致病情延误或加重。例如，某些疾病需要按时服药、定期检查，擅自离院可能会打乱治疗计划，影响治疗效果。

2.离院期间，乙方可能会受到外界环境因素的影响，如感染其他疾病、发生意外伤害等，从而增加治疗的复杂性和难度。

3.由于乙方不在医院，医护人员无法及时了解其病情变化，可能会错过最佳的抢救时机，危及生命安全。

4.擅自离院可能会影响医保报销等相关事宜，给乙方带来不必要的经济损失。

四、责任承担

1.若乙方未经甲方批准擅自离院，在此期间发生的一切后果由乙方自行承担，包括但不限于病情恶化、意外伤害、医疗费用增加等。甲方不承担任何责任。

2.若乙方离院期间需要继续治疗，所产生的额外医疗费用由乙方自行承担。

3.若乙方擅自离院导致无法按时完成治疗计划，影响治疗效果，甲方不承担责任。乙方应按照甲方的要求，重新安排治疗时间和方案，并承担相应的费用。

4.若乙方擅自离院后失踪或发生其他意外情况，甲方应及时通知乙方家属，并协助家属进行查找和处理。但甲方不承担因乙方失踪或意外情况导致的任何法律责任。

五、协议生效与终止

1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，至乙方办理出院手续之日止。

2.若乙方在住院期间违反本协议的规定，甲方有权单方面终止本协议，并按照相关规定进行处理。

六、其他条款

1.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

2.本协议未尽事宜，可由双方协商补充，并以书面形式作为本协议的附件，与本协议具有同等效力。

甲方（盖章）：[医院公章]

法定代表人或授权代表（签字）：[姓名]

签订日期：[具体日期]

乙方（签字）：[患者姓名]

家属（签字）：[家属姓名]

签订日期：[具体日期]

住院患者擅自离院责任书（二）

甲方：[医院名称]

地址：[详细地址]

联系电话：[电话号码]

乙方（患者）：[姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[具体年龄]

身份证号：[身份证号码]

联系电话：[电话号码]

家庭住址：[详细住址]

鉴于乙方因[疾病诊断]于[入院时间]入住甲方医院接受治疗，为保障乙方的治疗效果和安全，维护医院正常的医疗秩序，经双方协商一致，就乙方住院期间擅自离院相关事宜达成如下协议：

一、住院治疗基本情况

1.乙方此次住院的主要目的是接受针对[疾病名称]的系统治疗，治疗方案包括药物治疗、手术治疗（如有）、康复训练等。

2.根据乙方的病情，甲方预计乙方的住院时间为[预计住院天数]天，具体以实际治疗情况为准。

二、乙方权利与义务

1.权利

乙方有权要求甲方提供符合医疗规范的医疗服务，包括合理的诊断、治疗方案和护理措施。

乙方有权了解自己的病情、治疗进展和预后情况，甲方应安排医护人员向乙方进行详细解释。

乙方在住院期间享有个人隐私和尊严受到尊重的权利。

2.义务

乙方应严格遵守甲方的各