童颜针治疗知情同意书.docx

童颜针治疗知情同意书

尊敬的患者：

为保障您的合法权益，使您充分了解童颜针治疗的相关信息，现根据《医疗美容服务管理办法》《病历书写基本规范》等相关法律法规，向您详细说明治疗的必要性、可行性、潜在风险及注意事项。请您在充分理解后，自主决定是否接受治疗，并签署本知情同意书。

一、患者基本信息确认

姓名：__________性别：__________年龄：__________身份证号：__________联系方式：__________（仅用于术后随访，严格保密）

二、童颜针治疗的医学定义与作用原理

童颜针的主要成分为聚左旋乳酸（Poly-L-LacticAcid，简