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门诊医疗文书书写及管理制度

门诊医疗文书是医务人员在门诊诊疗过程中形成的、具有法律效应的医疗记录，涵盖门急诊病历、检查/检验申请单、处方、知情同意书、转诊记录等核心文书类型。其书写与管理需严格遵循《医疗文书书写基本规范》《电子病历应用管理规范》等法规要求，以保障医疗质量安全、维护医患权益、支撑医学研究与教学为目标，贯穿门诊诊疗全流程。

一、门诊医疗文书书写规范

（一）门急诊病历书写要求

门急诊病历分为初诊病历与复诊病历，均需在患者就诊时实时记录，电子病历系统需自动生成就诊时间戳。初诊病历应包含以下内容：

1.一般信息：患者姓名、性别、年龄、就诊日期（精确到分钟）、联系方式（至少