静脉港取出术知情同意书.docx

静脉港取出术知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________住院号：__________床号：__________

诊断：__________（如“恶性肿瘤放化疗结束”“静脉港相关感染”“静脉港功能障碍”等）

经您及家属与主管医师充分沟通，现拟为您实施“完全植入式静脉给药装置（静脉港）取出术”。为保障您的知情权利，现就手术相关事项向您及家属详细说明，请您在理解后签署本同意书。

一、手术目的

您体内留置的静脉港（完全植入式静脉给药装置）为化疗、长期输液等治疗提供了安全的血管通路。当前因__________（填写具体原因，如“