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核医学科医疗质量管理年度工作计划

核医学科医疗质量管理工作以保障医疗安全、提升诊疗质量、规范操作流程为核心目标，紧密围绕核素诊断（PET-CT、SPECT/CT、甲状腺功能显像等）、核素治疗（I-131甲亢/分化型甲状腺癌治疗、锶-89骨转移治疗、Lutetium-177肿瘤靶向治疗等）、放射性药物管理、辐射安全防护四大核心业务展开，涵盖制度建设、流程优化、质量监测、人员培训、设备保障、患者安全六大管理维度。本年度将通过PDCA循环管理模式，系统推进质量改进，具体计划如下：

一、制度完善与标准化建设

以《核医学诊疗规范（2023年版）》《放射性药品管理办法》《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》等最新行业规范为依据，全面梳理现有制度体系，重点完成以下修订与补充：

1.诊疗操作规范：修订《PET-CT检查操作手册》《I-131治疗患者隔离管理规程》《放射性药物配制质量控制标准》，新增《儿童核医学检查辐射防护指南》《Lutetium-177靶向治疗患者随访管理细则》，明确各环节操作阈值（如I-131治疗前TSH抑制目标值≥30mIU/L、PET-CT检查前血糖控制≤8.0mmol/L）、风险防控要点（如孕妇及哺乳期女性检查禁忌证）及记录要求（治疗患者需留存服药后24小时、72小时体表辐射剂量监测数据）。

2.质量管理制度：制定《核医学科医疗质量关键指标监测方案》，明确20项核心指标（如诊断报告准确率、治疗有效率、放射性药物配制合格率、设备性能检测达标率、患者辐射剂量控制达标率），每项指标设定年度目标值（如诊断报告准确率≥98%、治疗有效率≥90%），配套《指标数据采集与分析流程》，确保数据来源可追溯、计算方法统一。

3.安全管理制度：修订《辐射安全与防护管理制度》，细化工作场所分区管理（控制区、监督区、非限制区）、个人剂量监测（工作人员季度监测率100%、患者受照剂量记录完整率100%）、放射性废物处理（每批次废物需记录核素种类、活度、处理方式及接收单位资质）等要求；完善《核医学科应急预案》，针对药物泄漏、设备故障、患者突发病情变化等6类风险场景，明确应急处置流程（如I-131泄漏时30分钟内完成现场封锁、人员撤离及去污操作）、责任分工及演练计划（每季度1次全流程演练）。

二、全流程质量控制与优化

聚焦患者从就诊到随访的全周期管理，针对现存痛点（如PET-CT检查预约等待时间长、治疗患者随访失访率高、报告出具时效性不足）制定专项改进措施：

1.诊断业务流程：

-预约管理：引入智能分诊系统，根据检查类型（常规显像/特殊显像）、患者优先级（急诊/住院/门诊）动态分配时段，将平均预约等待时间从10个工作日缩短至7个工作日；建立“检查前1日提醒”机制，通过短信/电话确认患者准备情况（如空腹状态、药物停用情况），降低检查当日退检率（目标≤3%）。

-检查实施：规范检查前评估流程，要求医师在检查前30分钟完成患者身份核对（姓名+ID号双核对）、临床信息确认（病史/用药史/过敏史）及辐射防护告知（签署知情同意书）；技师严格执行设备校准（每日开机前完成CT层厚、SPECT能量峰校准）、药物注射规范（PET-CT示踪剂注射速度≤2ml/s、注射后静息时间≥45分钟），同步记录患者生命体征（血压/心率），异常情况立即启动会诊流程。

-报告出具：实行“初级医师初诊+中级医师审核+高级医师抽查”三级审核制度，明确报告时限（普通检查≤24小时、急诊≤4小时），报告内容需包含图像质量评价（如PET图像SUVmax测量准确性）、诊断依据（符合/不符合某疾病特征）及临床建议（如随访/进一步检查），每月抽取10%报告进行质量评分（评分标准涵盖完整性、准确性、规范性），评分低于90分的报告需重新修订并纳入医师绩效考核。

2.治疗业务流程：

-治疗前评估：严格执行多学科会诊（MDT）制度，对I-131治疗患者（尤其是合并重度甲亢性心脏病、肾功能不全者）需联合内分泌科、心内科、肾内科制定个体化方案；治疗剂量计算采用“双盲核对”（医师计算+药师复核），确保剂量误差≤5%；治疗前24小时完成患者隔离环境评估（病房辐射本底≤0.25μSv/h、通风系统运行正常）及个人防护用品发放（铅围裙、手套、护目镜）。

-治疗实施：药物服用环节由医师、护士双人核对患者信息及药物活度，指导患者采用“分次饮水法”（服药后每10分钟饮水50ml，共3次）确保药物完全摄入；服药后30分钟、2小时、24小时监测患者唾液/尿液辐射水平，异常升高时及时排查药物滞留或呕吐情况。

-治疗后管理：建立“1-3-7-30”随访体系（治疗后1天、3天、7天、30天主动随访），通过电话/门诊方式收集患者症