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护理不良事件分析与整改措施

护理工作是医疗服务的重要环节，直接关系患者安全与治疗效果。近年来，随着医疗技术发展和患者需求提升，护理质量持续改进成为医疗机构管理的核心内容之一。然而，受人员、环境、流程等多因素影响，护理不良事件仍时有发生。通过对某三级综合医院2022年1月至2023年6月上报的127例护理不良事件进行系统性分析，结合现场调研、护士访谈及病历追溯，总结问题特征并提出针对性整改方案，为提升护理安全提供实践参考。

一、护理不良事件基本情况与类型分布

在统计周期内，127例护理不良事件中，给药错误占比38.58%（49例），居首位；其次为跌倒/坠床事件占25.19%（32例），压疮（含难免压疮）占14.17%（18例），管路滑脱占11.02%（14例），标本采集错误占7.09%（9例），其他类型（如身份识别错误、器械使用不当）占4.72%（6例）。从发生科室看，老年病科（21例）、神经外科（19例）、ICU（17例）、急诊科（15例）为高发科室，与患者病情复杂、护理操作密集、人力配置紧张等因素相关。

二、主要不良事件类型的深度分析

（一）给药错误

49例给药错误中，剂量错误21例（42.86%），给药途径错误13例（26.53%），漏服/漏注10例（20.41%），药物种类错误5例（10.20%）。典型案例：2022年9月，老年病科护士为82岁患者张某（诊断：高血压、糖尿病）执行晨间口服药时，误将5mg氨氯地平（患者医嘱）发放为50mg美托洛尔（同病房另一患者医嘱），发现时患者已服用，立即监测生命体征（血压110/70mmHg，心率68次/分），未造成严重后果。追溯原因：①双人核对流程执行不到位，护士A（工作3年）因晨间工作量大，未等待护士B（实习带教）完成核对即发放药物；②药物摆放混乱，治疗室抽屉内两种药物（均为白色片剂）未分区存放，标识模糊；③低年资护士对高风险药物（如β受体阻滞剂）的剂量敏感性认知不足，未主动核查患者基础疾病（患者有窦性心动过缓史，美托洛尔可能加重病情）。

（二）跌倒/坠床事件

32例事件中，发生于夜间（20:00-6:00）21例（65.63%），患者年龄≥70岁28例（87.50%），其中6例为一级护理患者。典型案例：2023年3月，神经外科8床患者李某（75岁，诊断：脑出血术后，右侧肢体偏瘫），入院时评估跌倒风险为高风险（Morse评分65分），医嘱留陪人并使用床栏。当日23:30，家属因疲劳离开病房，患者自行坐起欲如厕，未拉起床栏，从1.2米高病床坠下，致左肱骨骨折。原因分析：①风险评估动态更新不足，患者术后第3日肢体肌力下降（NIHSS评分从8分升至12分），但护理记录未及时调整跌倒防范措施；②家属宣教不到位，仅口头告知“24小时留陪”，未签署《跌倒风险告知书》并明确责任；③环境隐患：病房地面积水（保洁人员未及时擦干），患者拖鞋防滑性差；④护士巡查间隔过长，22:00-24:00期间仅1次常规巡视（按一级护理要求应每小时巡视）。

（三）压疮事件

18例压疮中，难免压疮7例（38.89%），可避免压疮11例（61.11%）。可避免压疮主要发生于长期卧床的老年患者（平均年龄81岁），部位以骶尾部（6例）、髋部（3例）为主，Braden评分均≤12分（高风险）。典型案例：2022年12月，ICU患者王某（68岁，诊断：重症肺炎、感染性休克），入院时Braden评分为9分，医嘱每2小时翻身。护理记录显示14:00、16:00、18:00翻身，但20:00查体发现骶尾部皮肤发红（Ⅰ期压疮）。经调取监控发现，16:30-18:30期间护士仅在17:15进行一次翻身（记录为16:00、18:00），实际间隔4.5小时；翻身时未使用气垫床（设备因故障未及时维修），仅用软枕垫高；患者大便失禁后，家属未及时告知护士，局部皮肤潮湿超过2小时未处理。根本原因：①护理记录与实际操作不符（“补记”现象），缺乏过程监督；②设备维护制度执行不严，气垫床故障上报后48小时未修复；③失禁护理流程不完善，未建立“家属-护士”快速沟通机制（如床头放置呼叫卡）；④低年资护士（工作1年）对压疮预警信号（如皮肤温度升高、局部硬结）识别能力不足。

（四）管路滑脱

14例管路滑脱中，胃管滑脱7例（50.00%），导尿管滑脱4例（28.57%），中心静脉导管滑脱3例（21.43%）。典型案例：2023年5月，急诊科患者陈某（45岁，诊断：上消化道出血），因躁动予约束带固定，留置胃管（深度55cm）并行胃肠减压。10:15护士巡视时胃管在位，10:30患者自行拔管（约束带松脱），重新置管后影响治疗进程。原因分析：①约束带使用不规范，仅固定腕部未固定肘部，患者可抬臂至面部；②管路固定方法不当，