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留置胃管的知青同意书

患者姓名：XXX性别：X年龄：XX岁住院号：XXXXXX科室：XX科床号：XX床

经治医师已向患者及/或其法定代理人（以下简称“您”）详细说明当前病情及诊疗方案。因您目前存在（具体病情，如：脑卒中后吞咽功能障碍/食管癌晚期食管梗阻/腹部手术后胃肠功能未恢复/重症胰腺炎需胃肠减压等），经综合评估，需通过留置胃管（鼻胃管/口胃管）实施（具体目的，如：肠内营养支持/胃肠减压引流/药物注入等），以改善营养状况、促进胃肠功能恢复或辅助疾病治疗。

一、留置胃管的必要性及预期目标

1.必要性：目前您（描述具体病情，如：因脑干梗死导致真性球麻痹，吞咽反射消失，经