广东省家庭经济困难学生认.docVIP

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附表1

广东省家庭经济困难学生认定申请表

学校年级班别学（籍）号

学生基本情况

姓名

性别

民族

出生年月

身份证

号码

户口性质

□城镇□农村

手机号码

院系

（只需高校学生填写）

专业

（只需高校学生填写）

家庭情况

家庭人口数

家庭成员在学人数

赡养人口数

家庭成员失业人数

1.建档立卡贫困户成员□是□否2.特困供养人员□是□否3.最低生活保障家庭成员户□是□否

4.特困职工子女□是□否5.低收入（低保边缘、低保临界）家庭成员□是□否

6.孤儿□是□否7.父母不能履行抚养义务的儿童□是□否8.父母一方抚养□是□否

9.享受国家定期抚恤补助的优抚对象子女□是□否10.因公牺牲警察子女□是□否

健康状况

1.本人残疾□是□否2.学生本人患重大疾病□是□否

家庭信息

户籍地址

省（自治区）市县（市、区）镇（街道）村（居委）（门牌号）

邮政编码

家庭电话

家庭人均年收入

（人民币元）

家庭成员情况（直系亲属，含祖父母）

姓名

年龄

与学生

关系

工作（学习）单位

联系电话

从业

情况

文化程度

年收入（元）

健康状况

影响家庭经济

状况有关信息

家庭主要收入来源类型（只能勾选填其中一项）

□1.工资、奖金、津贴、补贴和其他劳动收入；

□2.离退休金、基本养老金、基本生活费、失业保险金；

□3.继承、接受赠予、出租或出售家庭财产获得的收入；

□4.存款及利息，有价证券及红利、股票等收入；

□5.经商、办厂以及从事种植业、养殖业、加工业扣除必要成本后的收入；

□6.赡养费、抚(扶)养费；

□7.自谋职业收入；

□8.其他应当计入家庭的收入。

如无以下情形，只需勾选“否”和填写“无”

1.突发事件

家庭遭受自然灾害：□是□否；家庭遭受突发意外事件：□是□否；家庭欠债：□是□否。

具体时间：。

描述情况内容、金额：。

2.其他情况：。

证明材料

学生或监护人填写所提交的证件名称和相关证明材料：

签章

学生本人已满16周岁，只需本人签名；学生本人未满16周岁，需由学生家长或监护人签名。

本人保证以上所填资料真实、准确，并同意授权相关部门通过信息核对，对所填资料进行查询、核对。

如虚报资料，本人愿意承担相关责任。

手写签名：

年月日

本人是学生的（□父亲□母亲□监护人），以上所填资料真实、准确，同意授权相关部门通过信息核对，对所填资料进行查询、核对。

如虚报资料，本人愿意承担相关责任。

学生家长或监护人手写签名：

年月日

注：1.本表供学生根据需要申请家庭经济困难认定用，可复印。请如实填写，此表连同相关证明材料交到学校。2.家庭成员健康状况主要填写是否患重大疾病，是否残疾及等级。3.选择性项目必须填写。4.涂改无效。

广东省家庭经济困难学生认定申请表（模板）

学校惠州卫生职业技术学院年级2018级班别护专1班学（籍）号

学生基本情况

姓名

张XX

性别

女

民族

汉族

出生年月

2000年11月

身份证

号码

XXXXXX

户口性质

□城镇?农村

手机号码

XXXXX

院系

（只需高校学生填写）

护理系

专业

（只需高校学生填写）

护理

家庭情况

家庭人口数

5

家庭成员在学人数

2

赡养人口数

1

家庭成员失业人数

1参考指标解析和模板录入表格里的指标解析

参考指标解析和模板录入表格里的指标解析

1.建档立卡贫困户成员□是□否2.特困供养人员□是□否3.最低生活保障家庭成员户□是□否

4.特困职工子女□是□否5.低收入（低保边缘、低保临界）家庭成员□是□否

6.孤儿□是□否7.父母不能履行抚养