医疗机构电子病历书写规范及常见问题.docxVIP

医疗机构电子病历书写规范及常见问题

在现代医疗体系中，电子病历已成为临床诊疗活动不可或缺的重要组成部分，其质量直接关系到医疗安全、医疗质量以及医患双方的合法权益。作为承载医疗信息的核心载体，电子病历的规范书写是每一位临床工作者必须恪守的基本准则。本文旨在结合实践经验，探讨电子病历书写的核心规范，并剖析常见问题，以期为提升电子病历质量提供有益参考。

一、电子病历书写的基石：核心规范与原则

电子病历的书写，并非简单的文字录入，而是医疗行为的客观、真实、完整记录，其规范构建在一系列核心原则之上。

（一）真实性与客观性：医疗记录的生命线

真实性是电子病历的灵魂。每一份记录都必须源于患者的实际情况和医务人员的亲身诊疗行为，杜绝虚构、篡改或主观臆断。客观描述病情、体征、检查结果及处理措施，避免使用模糊不清或带有个人情感色彩的表述，是确保病历真实性的基本要求。例如，对患者疼痛的描述，应记录为“患者主诉右上腹持续性胀痛3小时”，而非“患者肚子很痛”。

（二）及时性与准确性：诊疗决策的可靠依据

诊疗活动结束后，应立即书写病历，这不仅是对医疗过程的即时固化，也为后续诊疗提供了及时的信息支持。准确性则要求病历内容在医学术语使用、数据记录、逻辑关系等方面均需无误。药物剂量、检查数值、手术名称等关键信息的准确，直接关系到治疗安全。

（三）完整性与系统性：病情全貌的完整呈现

电子病历应全面记录患者从入院到出院（或当前时点）的所有重要医疗信息，包括病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、病情变化、医患沟通等。系统性则要求这些信息的组织应条理清晰，符合临床思维逻辑，能够完整反映疾病的发生、发展、转归过程及诊疗思路。

（四）规范性与一致性：信息交流的通用语言

遵循统一的书写规范和医学术语标准，是保证病历可读性和信息共享的前提。从病历的格式、项目填写到医学名词、缩写的使用，都应符合相关规定，保持前后一致。避免使用非标准、易引起歧义的简称或俗称。

（五）安全性与保密性：患者隐私的坚实屏障

电子病历系统应具备完善的权限管理和安全防护机制，防止信息泄露、丢失或被非法访问、篡改。医务人员需严格遵守信息安全规定，妥善保管个人账号密码，不得随意将患者信息告知无关人员。

二、电子病历书写的具体规范要求

在核心原则的指导下，电子病历的具体书写内容和格式亦有明确规范。

（一）基本信息的规范录入

患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、籍贯、现住址、联系方式、过敏史等，是病历的“身份标识”，必须准确、完整录入，避免错项、漏项。对于关键信息的变更，应有相应的记录和确认流程。

（二）主诉与现病史的精准提炼

主诉应简明扼要，高度概括患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。现病史则需详细记录疾病的发生时间、诱因、主要症状特点、发展演变过程、伴随症状、诊治经过及重要阴性症状等，是病历书写的重点和难点，需要逻辑清晰，层次分明。

（三）既往史、个人史、家族史的全面采集

既往史应详细询问并记录患者过去的健康状况，特别是与当前疾病相关的疾病史、手术史、外伤史、输血史、过敏史等。个人史、婚育史、家族史等也需根据病情需要进行全面采集，为疾病诊断和治疗方案的制定提供重要参考。

（四）体格检查的系统详实记录

体格检查应按照规范的顺序和项目进行，记录阳性体征和有鉴别意义的阴性体征。描述应准确，如“体温38.5℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg”，以及“双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音”等。

（五）辅助检查结果的规范引用与解读

各项实验室检查、影像学检查、病理检查等结果，应准确转录或直接调取，并注明检查日期和机构。对检查结果的解读和分析，应结合临床情况，为诊断和治疗提供依据，而非简单罗列。

（六）诊断的规范书写与排序

诊断名称应使用规范的医学诊断术语，并注明诊断依据。当存在多个诊断时，应按主要诊断、次要诊断的顺序排列。对于尚未明确的诊断，应注明“待查”及可能性较大的诊断方向。

（七）治疗计划与医疗措施的清晰记录

治疗计划应具体、明确，包括药物治疗（名称、剂量、用法、频次、途径）、手术治疗、物理治疗、护理级别、饮食指导等。所有医疗措施的执行情况及患者的反应，均应及时记录。

（八）病程记录的及时与动态

病程记录是反映患者病情变化和诊疗过程的动态记录，应根据病情需要及时书写。包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、会诊记录、术前讨论记录、手术记录、术后病程记录、出院记录等。每种记录均有其特定的书写要求和时限规定。

（九）签名与修改的规范管理

电子病历完成后，医务人员应进行电子签名，以示负责。签名应清晰可辨，并注明签名时间。电子病历的修改应遵循系统设定的修改痕迹保留机制，确保修改过程可追溯，严禁随意删除或覆盖原始记录。

三、电子病历书写中的常见问题