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家庭护理支持服务方案

一、方案目标与定位

（一）核心目标

为居家患者提供专业护理服务，缓解疾病相关症状（如伤口疼痛、压疮风险、管路维护问题），降低并发症发生率，促进患者康复，提升居家生活舒适度。

帮助患者及家属掌握居家护理技能（如伤口换药、康复训练、用药管理），增强家庭照护能力，减少因护理不当导致的病情反复，降低再入院率。

规范家庭护理服务流程，建立标准化服务体系，明确服务内容、质量标准与安全规范，提高服务质量与患者及家属满意度。

拓展护理服务场景，弥补居家护理资源不足的缺口，构建“医院-社区-家庭”衔接的护理服务链条，助力基层医疗卫生服务体系完善。

（二）定位

本方案为通用型家庭护理支持服务指导文件，适用于社区卫生服务中心、护理院、第三方护理服务机构，覆盖术后康复患者、慢性病患者（如糖尿病、高血压）、失能/半失能老人、终末期患者等居家护理需求人群，可作为服务机构开展家庭护理的操作依据，也为患者及家属选择护理服务提供参考，推动家庭护理服务规范化、同质化发展，满足居民多样化居家护理需求。

二、方案内容体系

（一）服务评估模块

评估频率：首次服务前24小时内完成初始评估；病情稳定患者每2周评估1次；病情波动（如症状加重、出现新并发症）者48小时内复评，直至病情稳定。

评估内容：包括患者基本健康状况（基础疾病、当前症状、治疗方案）、居家环境安全（如防滑设施、照明、护理空间）、家庭照护能力（家属护理知识掌握程度、照护时间与体力）、护理需求类型（如伤口护理、康复训练、管路维护），明确服务优先级与服务时长，为制定个性化服务计划提供依据。

评估工具：采用居家护理需求评估量表、日常生活活动能力量表（ADL），辅助使用环境安全检查表，详细记录评估结果，建立患者服务档案。

（二）服务内容模块

基础护理服务

（1）症状护理：为伤口患者提供换药、消毒服务，观察伤口愈合情况；为压疮高风险患者进行皮肤清洁、翻身指导，预防压疮发生；为有管路（导尿管、胃管、氧气管）患者进行管路护理，确保管路通畅，观察有无感染迹象。

（2）生活协助：指导家属协助患者完成饮食、洗漱、如厕等日常生活活动，根据患者病情调整饮食方案（如糖尿病患者低糖饮食、吞咽困难患者流质饮食）；协助患者整理居家环境，消除安全隐患（如固定电线、加装扶手）。

专业护理服务

（1）用药管理：核对患者用药清单，指导患者及家属正确用药（如口服药服用时间、胰岛素注射方法），记录用药后反应；协助患者定期监测生理指标（如血糖、血压、血氧饱和度），及时反馈异常数据。

（2）康复训练：根据患者康复目标，指导开展针对性训练（如术后肢体功能训练、脑卒中患者语言康复训练），明确训练强度与频率（如每次20-30分钟，每日1-2次），避免过度训练导致损伤；评估训练效果，调整训练方案。

心理与健康教育服务

（1）心理支持：与患者及家属沟通，了解心理状态，缓解患者因疾病产生的焦虑、抑郁情绪；指导家属给予情感关怀，帮助患者建立康复信心，适应居家生活。

（2）健康宣教：讲解疾病相关知识（如病因、治疗方案、预防复发措施）；传授居家护理技能（如伤口观察方法、应急处理流程）；发放健康宣教资料，定期通过线上平台推送护理知识，强化教育效果。

三、实施方式与方法

（一）服务团队协作实施

组建服务团队：由社区护士（负责执行基础护理、专业护理、健康宣教）、康复师（负责制定与指导康复训练方案）、医生（负责评估病情、调整治疗与护理计划）、社工（负责链接资源、提供心理支持与社会服务）组成，明确各成员职责，每周召开1次团队会议，讨论患者服务情况，解决服务难题。

协作流程：护士完成患者初始评估后，将结果反馈给团队；医生结合评估结果制定护理与治疗建议，康复师设计康复训练方案；护士按计划上门提供护理服务，执行康复训练指导与健康宣教；社工协助解决患者家庭实际困难（如申请护理补贴）；护士每日记录服务情况，每周向团队汇报，根据患者病情变化调整服务计划。

（二）分阶段实施

服务启动期（首次服务1-3天）：完成患者评估，建立服务档案；与患者及家属沟通，明确服务内容、频率与时间；开展基础护理服务（如伤口换药、环境整理），进行初步健康宣教，让患者及家属熟悉服务流程。

服务执行期（首次服务4天至服务周期结束前1周）：按计划提供专业护理与康复训练服务，动态评估患者病情与护理效果；强化健康宣教，确保患者及家属掌握核心护理技能；每周与服务团队沟通，优化服务方案，解决服务中出现的问题。

服务收尾期（服务周期最后1周）：评估患者护理目标达成情况，总结服务效果；指导患者及家属制定后续居家护理计划，明确自我护理要点；建立随访机制，告知患者及家属后续咨询与服务预约方式，确保服务衔接。

四、资