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根管再治疗同意书
患者姓名：__________性别：__________年龄：__________就诊卡号：__________联系方式：__________（仅用于医疗联系）
经临床检查、影像学评估及病史回顾，您主诉的__________（牙位，如“左上第一磨牙”）曾于__________（时间，如“2020年3月”）接受根管治疗，现因__________（症状，如“反复咬合痛3月余”“牙龈瘘管持续1月”“X线复查示根尖病变未愈合”）就诊。结合临床检查（叩诊__________、松动度__________、牙龈__________）及影像学表现（X线/CT显示原根管充填____
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