慢性咳嗽的评估.docxVIP

慢性咳嗽的评估

引言

慢性咳嗽是呼吸科门诊最常见的主诉之一，通常指咳嗽症状持续超过8周且无明确急性呼吸道感染证据的情况。它不仅会影响患者的日常生活、睡眠质量和社交功能，还可能是多种潜在疾病的“信号”，如哮喘、胃食管反流、鼻咽喉疾病等。由于慢性咳嗽病因复杂，涉及呼吸、消化、耳鼻喉等多个系统，且不同病因的治疗策略差异显著，因此系统、规范的评估过程尤为重要。本文将围绕慢性咳嗽的评估流程，从病史采集、体格检查、辅助检查到病因分析与验证，逐层展开详细论述，帮助理解如何通过科学评估明确咳嗽根源。

一、全面病史采集：评估的基石

病史是慢性咳嗽评估的第一步，通过患者主观描述的信息，可初步锁定可能的病因方向。这一过程需要医生耐心引导，关注细节，从咳嗽本身的特征到伴随症状、诱发因素，逐一梳理。

（一）咳嗽特征的详细记录

咳嗽的时间、性质、频率是关键线索。例如，夜间或凌晨加重的刺激性干咳，常提示咳嗽变异性哮喘（CVA）；清晨起床或体位变化时咳嗽加剧，可能与上气道咳嗽综合征（UACS）的鼻后滴漏有关；进食后或平卧时咳嗽，需警惕胃食管反流性咳嗽（GERC）。咳嗽的性质也需区分：干咳多见于CVA、嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）或药物性咳嗽（如ACEI类降压药）；咳少量白黏痰可能与EB或变应性咳嗽（AC）相关；若痰量较多且呈脓性，则需考虑慢性支气管炎或支气管扩张。

（二）伴随症状的关联性分析

伴随症状能为病因提供重要佐证。如咳嗽伴鼻塞、流涕、咽痛或后鼻滴漏感，高度提示UACS；伴胸闷、喘息或夜间憋醒，需考虑CVA或典型哮喘；伴反酸、烧心、胸骨后灼热感，应怀疑GERC；伴发热、体重下降或咯血，则需警惕结核、肿瘤等器质性病变。此外，是否有过敏性疾病史（如湿疹、荨麻疹）或家族过敏史，也能辅助判断是否为变应性因素（如AC、CVA）导致的咳嗽。

（三）诱发与缓解因素的追踪

诱发因素是评估的“突破口”。接触冷空气、尘螨、花粉、油烟等变应原后咳嗽加重，多与过敏相关；说话、大笑或吸入刺激性气体诱发咳嗽，可能提示气道高反应性；餐后、弯腰或平卧时咳嗽，与胃食管反流的关联较大。缓解因素同样重要，如使用抗组胺药或鼻用激素后咳嗽减轻，支持UACS的诊断；吸入支气管扩张剂后缓解，可能为CVA。

（四）既往史与用药史的排查

既往史中需关注是否有鼻炎、鼻窦炎、胃食管反流病（GERD）、哮喘等基础疾病，这些是慢性咳嗽的常见源头。用药史方面，需询问是否长期使用血管紧张素转换酶抑制剂（如卡托普利），此类药物可导致约20%的服用者出现干咳，且停药后4周内多可缓解。此外，是否有长期吸烟史（吸烟者的慢性咳嗽需首先排除烟草刺激）或职业暴露史（如粉尘、化学气体接触）也需记录。

二、系统体格检查：客观证据的补充

病史采集提供了方向，体格检查则通过客观体征进一步验证或修正初步判断。检查需重点关注呼吸系统、耳鼻喉及消化系统的相关体征。

（一）头颈部与上气道检查

观察鼻黏膜是否充血、肿胀，鼻甲是否肥大，鼻腔是否有分泌物（清涕或脓涕），后鼻道是否有分泌物附着（提示鼻后滴漏）；检查咽喉部是否有充血、淋巴滤泡增生（慢性咽炎表现）或会厌水肿（过敏相关）；触诊颈部淋巴结是否肿大（需排除结核或肿瘤）。这些体征均与UACS密切相关，若存在则支持该病因的可能。

（二）肺部与呼吸系统检查

肺部听诊是关键环节。双肺散在哮鸣音提示气道痉挛，可能为CVA或哮喘；局限性湿啰音需警惕支气管扩张或肺炎；呼吸音减弱或消失可能提示肺不张或胸腔积液。此外，需注意胸廓形态（如桶状胸可能提示慢性阻塞性肺疾病）、呼吸频率与深度（过快可能为过度通气综合征）等。

（三）消化系统相关体征

虽咳嗽主要与呼吸系统相关，但GERC患者可能出现上腹部压痛（胃食管反流导致的食管炎症）、胸骨后压痛（反流物刺激食管）等体征。部分患者可能无典型反酸症状，但体格检查的阳性体征能提供额外线索。

（四）其他系统的关联体征

皮肤是否有湿疹、荨麻疹等过敏表现（支持变应性咳嗽）；是否存在杵状指（提示慢性缺氧，如支气管扩张、肺癌）；心率是否增快或心律不齐（心因性咳嗽或心衰相关咳嗽可能出现）。这些体征虽非特异性，但能辅助排除其他系统疾病。

三、辅助检查：精准评估的关键手段

仅靠病史与查体难以明确所有病因，需借助实验室与影像学检查进一步验证。检查项目的选择需遵循“从简到繁、先无创后有创”的原则，避免过度检查。

（一）基础影像学检查：胸部X线与CT

胸部X线是慢性咳嗽的首选筛查手段，可初步排除肺炎、结核、肿瘤、肺不张等器质性病变。若X线无异常但症状持续，需进一步行胸部高分辨率CT（HRCT），其对支气管扩张（表现为“轨道征”“印戒征”）、间质性肺疾病（网格影、蜂窝肺）、微小结节（早期肺癌）的检出率远高于普通X线。部分UACS患者的鼻窦CT还可显示鼻窦黏膜增厚、窦腔积液等鼻窦炎表现。

（二）肺功能