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健康史内容详解演讲人：日期:

目录02主诉与现病史01一般资料03既往健康史04个人及家族健康史05特殊人群健康史06系统回顾与用药史

01PART一般资料

基本信息记录（姓名/年龄/性别）姓名患者全名，用于识别和记录。年龄性别患者的实际年龄，有助于评估健康状况和制定医疗计划。患者的性别，对于某些疾病的诊断和治疗有重要意义。123

联系方式患者的电话号码、电子邮件等联系方式，以便在需要时与患者取得联系。职业背景患者的职业和工作环境，有助于评估患者可能面临的健康风险。联系方式与职业背景

社会支持系统评估家庭支持患者家庭成员的支持情况，包括配偶、父母、子女等。社区资源患者所在社区的资源和服务，如医疗、教育、娱乐等。人际关系患者的朋友、同事等社交网络的情况，以及他们对患者健康状况的影响。

02PART主诉与现病史

主诉的定义与核心作用核心作用主诉能够简洁明了地反映患者的主要问题，帮助医生快速判断病情轻重缓急，为后续检查和治疗提供重要依据。主诉定义主诉是患者自述的最主要的症状或体征，是医生诊断疾病的重要线索。

现病史的详细采集要点发病时间询问患者症状或体征出现的确切时间，有助于判断病程长短。病情发展与演变了解患者症状或体征的变化过程，包括加重、缓解、转移等，有助于判断病情的发展趋势和严重程度。症状特点详细了解患者症状的性质、部位、范围、程度、持续时间和伴随症状等，有助于疾病的定位和定性诊断。病因与诱因询问患者发病前是否有明显的诱因或病因，如感染、外伤、过敏等，有助于病因诊断和治疗。

症状演变详细询问患者症状的变化过程，包括初发症状、病情发展、加重或缓解的因素等，有助于揭示疾病的本质和规律。治疗经过询问患者曾接受过的治疗、用药情况及效果，包括药物名称、剂量、用法、疗程和效果等，有助于医生评估当前治疗方案的有效性，并避免重复用药或药物不良反应。症状演变与治疗经过

03PART既往健康史

详细询问并记录患者曾患过的重大疾病，包括慢性疾病、传染病、遗传病等，以及疾病的诊断、治疗、康复情况。既往疾病了解患者曾接受过手术治疗的情况，包括手术名称、时间、原因、效果及术后恢复等。手术史既往疾病与手术史

过敏史与疫苗接种史疫苗接种史记录患者接种的疫苗种类、接种时间、接种反应及免疫效果等，以评估患者的免疫状况和预防接种效果。过敏史详细询问患者对各种药物、食物、环境因素等的过敏史，包括过敏反应的症状、严重程度、处理及转归。

住院史了解患者以往的住院情况，包括住院原因、住院时间、诊断、治疗、病情转归等。输血记录住院史与输血记录详细记录患者的输血史，包括输血原因、输血成分、输血次数、输血反应及输血效果等，以评估患者的血液状况和输血安全性。0102

04PART个人及家族健康史

饮食习惯是否吸烟、饮酒以及数量和频率，是否滥用其他药物。烟酒嗜好运动习惯运动类型、频率、强度和时间等，以及运动时的感受和身体状况。包括日常饮食的种类、摄入量、频率和烹饪方式等。生活习惯（饮食/烟酒/运动）

职业暴露与环境影响因素工作环境工作中是否接触有毒有害物质，如化学品、辐射、噪音等。居住环境社会环境居住地的空气质量、水源、土壤等环境因素，以及居住条件。社会经济状况、文化背景、教育程度等。123

家族遗传病家族中是否有遗传性疾病，如血友病、遗传性肿瘤等。传染病史是否患过传染病，如肝炎、结核、麻疹等，以及预防接种情况。家族遗传病与传染病史

05PART特殊人群健康史

女性月经与生育史初次月经时间记录女性初次月经的年龄和时间，有助于评估其生殖系统发育和成熟情况。妇科疾病及治疗情况记录女性患过的妇科疾病和治疗情况，为今后的诊断和治疗提供参考。月经周期和经期长度了解女性的月经周期和经期长度，有助于判断其生殖功能和健康状况。怀孕和分娩史包括怀孕次数、分娩方式、分娩时间、新生儿情况等信息，有助于评估女性生育能力和可能的健康风险。

儿童成长发育里程碑生长发育阶段记录儿童不同阶段的身高、体重、头围等指标，评估其生长发育状况。牙齿生长情况关注儿童乳牙和恒牙的生长情况，及时发现并处理牙齿问题。疫苗接种情况记录儿童接种的疫苗种类和时间，确保儿童按时接种，预防疾病。重要技能获取情况评估儿童在特定年龄段是否掌握了关键技能，如爬行、行走、说话等。

老年慢性病管理史记录老年人患有的慢性疾病及其治疗情况，为医生制定治疗方案提供依据。慢性病诊断及治疗情况01详细记录老年人的药物使用情况，包括药物名称、剂量、用药时间等，避免药物相互作用和不良反应。药物使用情况02了解老年人的生活方式和习惯，如饮食、运动、吸烟等，为慢性病管理提供指导。生活方式及习惯03记录老年人的定期体检结果，及时发现并处理潜在的健康问题。定期体检结果04

06PART系统回顾与用药史

心悸、胸闷、胸痛、水肿等。循环系统症状恶心、呕吐、腹泻、腹痛、黄疸