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医院感染控制标准操作规程及执行指南

医院感染（HAIs）不仅威胁患者安全，延长住院时间，增加医疗负担，更可能引发严重的公共卫生问题。建立并严格执行科学、系统的医院感染控制标准操作规程（SOP）及执行指南，是每一家医疗机构实现高质量医疗服务的核心环节。本指南旨在为医疗机构提供一套全面、可操作的感染控制框架，强调全员参与、全程监控、持续改进，以最大限度降低感染风险。

一、总则与核心原则

1.1目的与适用范围

本指南旨在规范医疗机构内所有与感染控制相关的活动，明确各部门、各岗位人员的职责，确保感染控制措施得到有效落实。其适用范围涵盖医院内所有医务人员、进修实习人员、工勤人员、患者及陪护人员，涉及医疗、护理、检验、后勤等各个环节。

1.2核心原则

*患者安全至上：将预防和控制医院感染作为保障患者安全的首要任务。

*预防为主：强调通过规范操作和环境管理，从源头上减少感染发生的可能性。

*标准预防：将所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物（不含汗液）以及破损皮肤和黏膜均视为具有潜在传染性，实施普遍预防措施。

*风险评估：根据患者情况、诊疗操作的风险等级，采取相应级别的防护措施。

*循证实践：感染控制措施的制定与更新应基于当前最新的科学证据和指南推荐。

*全员参与：感染控制是医疗机构全体人员的共同责任，需各尽其责，密切配合。

*持续质量改进：通过监测、分析、反馈和改进，不断提升感染控制工作的质量和效果。

二、手卫生

手卫生是预防医院感染最经济、最有效的措施，是感染控制的“第一道防线”。

2.1手卫生指征

*接触患者前。

*进行无菌操作前。

*接触患者血液、体液、分泌物、排泄物或其污染物品后。

*接触患者后。

*接触患者周围环境后。

2.2手卫生方法

*洗手：使用流动水和肥皂（皂液）揉搓双手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌。遵循“七步洗手法”，揉搓时间不少于规定时长。

*卫生手消毒：使用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌。在手部无明显污染物时，可作为洗手的替代方法，但在某些特定情况下（如处理传染病患者或疑似患者污染物后）仍需先洗手。

*外科手消毒：外科手术前，医护人员在进行卫生手消毒后，使用外科手消毒剂涂抹双手、前臂至肘上，进行规范揉搓，以清除或杀灭手部、前臂的暂居菌和减少常居菌。

2.3手卫生设施与管理

*诊疗区域应配备足够数量、方便取用的洗手设施（包括流动水、肥皂/皂液、干手用品）和速干手消毒剂。

*定期检查手卫生设施的完好性和手消毒剂的有效性。

*加强手卫生宣传教育和培训，提高全员手卫生依从性。

三、个人防护装备（PPE）的规范使用

个人防护装备是保护医务人员免受感染性因子伤害，并防止将病原体传播给患者的重要屏障。

3.1PPE的种类与选择

根据操作的风险评估结果，选择合适的PPE，包括但不限于：

*口罩：医用外科口罩、医用防护口罩（N95及以上级别），用于预防呼吸道传染病传播或保护患者免受医务人员呼吸道分泌物污染。

*帽子：一次性医用帽子，防止头发脱落污染无菌区域或暴露于感染性物质。

*手套：一次性医用手套（检查手套、外科手套），防止医务人员手部皮肤与患者血液、体液等接触，或污染患者。

*防护服/隔离衣：用于保护医务人员皮肤、衣物免受感染性物质污染，或防止医务人员将病原体传播给易感患者。

*护目镜/防护面屏：在可能发生血液、体液等喷溅或飞溅操作时使用，保护眼部和面部皮肤黏膜。

3.2PPE的正确穿戴与脱卸

*穿戴顺序：应遵循从清洁到污染的原则，确保PPE的正确覆盖和有效防护。

*脱卸顺序：应遵循从污染到清洁的原则，避免在脱卸过程中污染自身。脱卸后应立即进行手卫生。

*所有一次性PPE使用后应按医疗废物规范处理，不得重复使用。

3.3PPE的管理

*医疗机构应储备充足、合格的PPE，并妥善保管，确保在有效期内使用。

*加强对医务人员PPE选择和使用的培训与指导，确保其掌握正确方法。

四、环境清洁与消毒

清洁、消毒合格的医疗环境是减少医院感染发生的重要环节。

4.1清洁与消毒原则

*先清洁后消毒：对物体表面进行清洁，去除可见污染物后再进行消毒。

*风险分级：根据环境表面被污染的风险程度（如高频接触表面、低频接触表面）和患者情况（如普通患者、传染病患者），采取不同的清洁消毒频次和方法。

*选用合适的消毒剂：根据消毒对象、微生物种类和消毒水平要求，选择EPA或国家相关部门批准的消毒剂，并严格按照说明书使用。

4.2清洁与消毒方法

*日常清洁消毒：对诊疗区域的环境表面（如床栏、床头柜、设备表面、门把手等）进行定期清洁和消毒。