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2025申请医疗事故技术鉴定申请书范文word模板范文

【申请人信息】

申请人姓名：XXX

申请人性别：X

申请人年龄：XX

申请人住址：XX省XX市XX区XX路XX号

联系电话：XXXXXXXXXXX

【被申请人信息】

被申请人医疗机构名称：XXXX医院

地址：XX省XX市XX区XX路XX号

【申请书正文】

尊敬的医疗事故技术鉴定机构：

我（申请人姓名），因在XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日期间，在XXXX医院（被申请人医疗机构名称）接受治疗过程中，发生医疗事故，导致我身体受到严重损害。为了查清事实真相，维护我的合法权益，根据《中华人民共和国医疗事故处理条例》等相关法律法规，特向贵鉴定机构申请医疗事故技术鉴定。现将有关情况陈述如下：

一、医疗经过及事故发生情况

1.我因XXXX病于XXXX年XX月XX日入住XXXX医院，由XXXX医生（被申请人）负责治疗。

2.在治疗期间，我按照医嘱接受了一系列检查和治疗，但病情并未得到明显好转。

3.XXXX年XX月XX日，我在接受XXXX手术时，因医护人员操作不当，导致手术失败，发生严重并发症。

4.事故发生后，我立即被送往重症监护室进行抢救，并多次进行手术治疗，但身体仍受到严重损害。

二、事故损害后果

1.我在事故发生后，身体出现以下症状：XXXX、XXXX、XXXX等。

2.经过多次治疗，我的病情有所稳定，但仍然留下严重后遗症，包括但不限于：XXXX、XXXX、XXXX等。

3.事故导致我生活不能自理，需要长期依赖他人照顾。

4.事故给我和家人带来了巨大的精神痛苦和经济负担。

三、事故原因分析

1.被申请人医生在手术过程中，操作不当，违反了医疗规范。

2.被申请人医院在抢救过程中，未能及时采取有效措施，导致事故后果扩大。

3.被申请人医院在术前、术中、术后的管理存在严重问题，导致医疗事故的发生。

四、申请事项

1.请求贵鉴定机构对本次医疗事故进行技术鉴定，查明事故原因、损害后果及责任程度。

2.请求贵鉴定机构根据鉴定结果，认定本次医疗事故的性质、等级及赔偿标准。

3.请求贵鉴定机构在鉴定过程中，充分保障我的合法权益，维护医疗公正。

五、证据目录

1.申请人身份证明材料

2.被申请人医疗机构执业许可证复印件

3.医疗事故发生经过及抢救记录

4.申请人病历资料（包括门诊病历、住院病历、手术记录等）

5.申请人损害后果的相关证明材料

6.申请人及家属遭受的精神痛苦和经济负担的相关证明材料

7.其他与本次医疗事故相关的证据材料

六、承诺与声明

1.我承诺所提供的材料真实、完整、有效，如有虚假陈述，愿承担相应法律责任。

2.我同意按照贵鉴定机构的安排，配合完成鉴定工作。

3.我声明，本次申请医疗事故技术鉴定，旨在维护我的合法权益，并非恶意诋毁被申请人。

敬请贵鉴定机构予以审查，并尽快组织鉴定，为我讨回公道。在此，我及家人对贵鉴定机构表示衷心的感谢！

申请人：XXX

XXXX年XX月XX日

【附件】

1.申请人身份证明材料

2.被申请人医疗机构执业许可证复印件

3.医疗事故发生经过及抢救记录

4.申请人病历资料（包括门诊病历、住院病历、手术记录等）

5.申请人损害后果的相关证明材料

6.申请人及家属遭受的精神痛苦和经济负担的相关证明材料

7.其他与本次医疗事故相关的证据材料