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心理咨询服务预约协议

本心理咨询服务预约协议（以下简称“协议”）由以下双方于______年______月______日在______地点签订：

甲方（咨询师）：

姓名：________________________

执业资格：________________________

联系方式：________________________

主要执业领域：________________________

（若在机构执业，机构名称：________________________）

乙方（来访者）：

姓名：________________________

联系方式：________________________

鉴于甲方具备合法心理咨询执业资格，同意为乙方提供心理咨询服务；乙方自愿寻求心理咨询服务，并同意遵守本协议约定。

第一条服务内容与性质

1.1甲方同意为乙方提供心理咨询专业服务。本服务性质为心理咨询，旨在帮助乙方探索内心世界、改善情绪状态、提升人际关系、促进个人成长等，甲方不对乙方进行精神疾病诊断与治疗。

1.2服务形式为______（个别/团体）______（面询/电话/视频）咨询。

1.3咨询频率与时长：建议每次咨询时长为______分钟，建议咨询频率为______。具体每次咨询的时长和频率由双方根据实际情况在预约时协商确定，并在后续服务中可依需要调整。

1.4预约机制：乙方需至少提前______小时通过______（电话/在线系统/邮件）等方式预约咨询。甲方原则上接受预约更改，但乙方需至少提前______小时通知甲方。乙方无正当理由迟到、早退或无故缺席咨询，甲方有权视为乙方放弃本次咨询，乙方同意按______标准支付已预约但未发生的咨询费用。甲方因故不能按时提供咨询，应提前通知乙方并协商安排补时或退款。

第二条服务费用与支付

2.1咨询服务费：每次咨询费用为人民币______元。/或甲方采用______（按次/按时长包月/预付费）收费模式，具体标准为：______。

2.2支付方式：乙方应通过______（现金/银行转账/支付宝/微信支付）等方式支付咨询服务费。

2.3支付时间：乙方应在每次咨询结束后当场支付本次咨询费用/或按约定的周期（如每周/每月）支付费用。

2.4预付费（如适用）：乙方同意向甲方支付人民币______元作为预付费，有效期自______至______。预付费用于______（次数）次的咨询。乙方在协议有效期内未使用完的预付费，在协议终止且乙方无欠费情况下，可按______规定处理（如全额退还/按剩余次数比例退还/不退还）。乙方提前终止协议的，预付费按上述规定处理，但已发生的咨询费用仍需支付。

2.5发票/收据：甲方为乙方提供咨询费用支付凭证（______/______）。

第三条保密条款

3.1甲方承诺对乙方在咨询过程中及通过其他途径了解到的所有个人信息，包括但不限于其陈述内容、个人经历、感受、想法、目标、身份信息等，承担保密义务。

3.2乙方同意遵守保密原则，对在咨询过程中了解到的甲方信息及咨询过程内容予以保密。

3.3保密例外：

3.3.1乙方明确书面授权甲方向______（具体第三方）披露部分保密信息。

3.3.2甲方有合理理由相信乙方即将对自身或他人造成严重、可预见的身体伤害时，为防止伤害发生，甲方可能需要采取必要措施，包括但不限于通知相关监护人、危机干预机构或报警，并应尽可能告知乙方（除非告知会带来更大风险）。

3.3.3甲方有合理理由相信乙方是法律规定的失踪人员，且甲方为寻找乙方采取了合理措施仍无法联系，为履行必要法律程序（如协助乙方家属或法院寻人）而向有关部门提供有限信息。

3.3.4依据法律法规或法院、行政机关的要求，甲方必须披露与乙方相关的保密信息。

3.3.5依据乙方所属单位或社区的要求，且该要求具有法律强制性，甲方需要向其提供与乙方相关的保密信息。

3.3.6甲方依据其所属专业协会的伦理规范或接受其监管机构的要求，需要披露保密信息。

3.3.7依据相关法律，甲方有义务报告疑似虐待儿童、老人或残障人士的情况。

3.4保密信息的处理：甲乙双方应对接触到的保密信息予以妥善保管，咨询记录等载体应按______（如保密期限届满后______年）或规定进行安全销毁。

3.5保密期限：甲乙双方对在咨询关系期间及结束后所获悉的保密信息均负有持续保密义务，至______（例如：咨询关系终止后______年/永久）。

第四条咨询师的资质与责任

4.1甲方保证其具备提供心理咨询服务的合法资质，包括但不限于______（列出相关资格证明）。

4.2甲方将以专业的态度和技