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门诊电子病历质量评价用表（2025版）

科室：门诊号：患者姓名：性别：年龄：医师姓名：就诊时间：

项目

分值

基本要求

扣分标准

存在的问题

得分

一般项目

10

1、内容包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻、职业、工作单位或住址、药物过敏史及就诊日期，急诊患者应加注时、分

缺一项扣2分

主诉

15

主要症状(或体征)+时间

不能超出20个字

缺一项扣5分，描述有缺陷扣2分。

描述有缺陷，或超出20个字扣2分

现病史

15

现病史重点突出(包括与本次发病有关的过去史、个人史和家族史或其他有意义的病史)

重点不突出，不能反映疾病的主要症状扣5分，漏填与疾病有关既往史等扣5分/项。育龄期妇女无询间月经史扣10分。

既往史

5

既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史

漏填与疾病有关的既往史，2分/项

体格检查

20

有一般情况，阳性体征及有助于鉴别诊断的主要阴性体征

漏一项阳性体征扣5分，漏主要阳性体征扣3分。

辅助检查

7

记录就诊前在其他医疗机构或者本医疗机构已进行的检查项目及检查结果

缺与就诊相关的辅助检查及检查结果

诊断

10

有诊断或初步诊断。“待查”则应有进一步的处理措施。

主次诊断均应列出，排列恰当

3、三次门诊不能确诊者，应请上级医师诊治。

1、无诊断扣5分，待查无措施或建议扣3分。

2、排列不恰当扣2分

3、处理不及时扣2分。

处理意见

12

1、处理要正确、及时。

2、治疗及处理意见有记录。

3、检查、治疗、门诊手术有患者或家属签字。

4、有必要的辅助检查。

5、法定传染病应注明疫情报告的时间，并按规定登记报告

1、无治疗意见扣3分。

2、未记录使用的药品名称及使用方法扣2分/项

3、未做与疾病有关的检查扣3分/项。

4、漏必要的辅助检查扣3分/项

5、传染病漏报扣5分

病历书写

3

项目填写齐全、准确，字迹清楚文字简练，医疗术语正确，严禁涂改，无错别字

字迹不清扣1分/处：涂改扣4分。

医师签名

3

经治医师签全名

1、无医师签名扣3分。

2、由非执业医师书写的各种记录须经本院执业医师审阅，做必要的修改和补充，注明日期并签名。否则每例扣3元。

总体评价