医疗手术质量安全行动工作总结.docxVIP

手术质量安全行动工作总结

2023年9月至2025年9月，根据国家卫生健康委《手术质量安全提升行动方案（2023-2025年）》部署要求，我院以“全流程风险管控、全要素质量提升、全员化安全赋能”为核心，扎实推进手术质量安全提升各项工作，构建起科学规范、责权清晰的手术管理体系，有效降低了手术相关负性事件发生率，圆满完成行动既定目标。现将三年工作情况总结如下：

一、行动开展总体概况

本次行动覆盖全院28个手术相关科室，涉及手术医师、麻醉医师、手术室护士等各类人员1200余人。三年间，我院累计完成手术42.6万台，其中三级以上手术占比从45%提升至58%，日间手术占择期手术比例从18%提升至32%，均超额完成国家阶段性目标。通过建立“术前评估—术中管控—术后随访”全链条管理机制，以及“制度保障—技术赋能—培训强化”三维支撑体系，实现了手术质量安全的系统性提升，住院患者围手术期死亡、手术并发症等核心负性指标均优于国家2025年末控制标准。

二、主要工作及成效

（一）筑牢制度根基，完善全流程管理体系

1.健全分级授权机制。对照《医疗机构手术分级管理办法》，梳理547项法律法规及政策文件，修订形成8类579项院级制度，其中重点完善《手术分级管理目录》《手术医师授权管理规定》，实现三、四级手术医师逐项授权，打破“职称挂钩”传统模式，三年累计完成156名医师手术权限动态调整，确保资质与能力精准匹配。

2.强化关键环节管控。将手术安全核查制度延伸至术前一日评估与术后复苏阶段，制定《急诊手术核查清单》，增加“术前影像核对”“身份双确认”等8项内容，核查准确率从92%提升至100%；严格落实四级手术术前多学科讨论（MDT）制度，三年累计开展四级手术1.8万台，MDT讨论覆盖率达100%，有效降低复杂手术风险。

3.构建三级质控网络。成立质量安全管理委员会及37个专业委员会，设立院级质管员25人、科级质管员211人，依托146个质量与安全管理小组落实一级质控；建立“监测—反馈—改进—再监测”闭环机制，三年累计上报手术相关不良事件7433件，开展典型案例讨论76期，修订制度流程74项，实现问题精准整改。

（二）聚焦风险防控，提升围术期管理水平

1.创新术前评估模式。针对老年患者围术期风险高的特点，国内首创老年医学外科虚拟病房（VGUs）管理模式，将60岁以上手术患者纳入全流程电子管理，整合老年医学、心血管、营养等多学科资源开展联合评估，提供0.01元惠民多学科会诊服务，使该群体并发症发生率从2022年的3.51%降至2024年的0.28%。

2.强化术中精准管控。引入手术器械智能追溯系统，实行“双人双次清点+扫码溯源”双轨管理，三年累计拦截过期耗材使用3例、高值耗材错领5例，器械清点准确率100%；加强全麻患者术中体温管理，采取主动保温措施，手术麻醉期间低体温发生率从8.2%降至2.1%；规范I类切口手术抗菌药物使用，预防使用率从35%降至18%，均优于国家控制标准。

3.优化术后康复管理。建立疼痛虚拟病房（VPU），推行“分散居住、集中管理”模式，实现术后疼痛精准干预；完善四级手术患者术后转运制度，由参与手术医师全程陪同首次转运，确保交接安全；落实术后随访要求，四级手术患者年随访率100%，日间手术患者出院24小时内随访率100%，围手术期获得性指标发生率控制在6.8‰，低于国家7.5‰的目标值。

（三）强化能力建设，培育全员安全文化

1.构建分层培训体系。创新推行医疗质量“辅导员”制度，由医务科专家开展“一对一”网格化辅导，覆盖所有手术科室，培训覆盖率100%；针对低年资医护实施“导师制+21天强化训练”，聚焦无菌操作、应急处置等核心技能，使其独立值班达标时间从6个月缩短至4个月；三年累计开展手术安全专项培训152场，应急演练48次，参演人员覆盖全体相关人员，术中应急响应时间从5.8分钟缩短至3.2分钟。

2.完善激励约束机制。推行“优秀/缺陷病历”双通报制度，每月对800余份运行病历全覆盖质控，结果与绩效直接挂钩；将手术难度系数、患者满意度、科研贡献等纳入绩效考核，高难度手术配合奖励占比提升至35%；设立手术安全专项奖励，对主动报告隐患、提出改进建议的人员给予表彰，营造“人人讲安全、事事为安全”的文化氛围。

（四）科技赋能提质，推动管理智能化升级

1.搭建智慧管理平台。上线集成1562项指标的质量管理系统，支持电脑与手机端移动查检，实现手术质量数据实时监测、自动分析；完成6间复合手术室及8间智能手术室改造，集成麻醉深度监测、手术导航等12类系统，实现患者信息自动调取、器械耗材智能匹配。

2.优化资源配置效率。引入AI手术排程系统，结合18项参数自动生成方案，使手术间日均利用率从14.2小时提升至15.8小时，接台间隔从35分