下颔淋巴结肿大病历模板.pptx

下颔淋巴结肿大病历模板

汇报人：XXX

2025-X-X

目录

1.病史采集

2.体格检查

3.实验室检查

4.影像学检查

5.病理学检查

6.诊断与鉴别诊断

7.治疗方案

8.预后与随访

01

病史采集

患者基本信息

姓名年龄

患者姓名：张三，年龄45岁，男性。

住址职业

患者住址：XX省XX市XX区，职业为工程师。

联系方式

患者联系方式：电话号码为138-xxxx-xxxx，可随时联系。

主诉

颈部肿块

患者自述左侧颈部肿块已存在3个月，肿块质地坚硬，活动度差，无红肿、破溃等症状。

吞咽不适

近1个月来，患者出现吞咽困难，食物在咽喉部滞留感明显，伴有轻微疼痛，不影响睡眠。

体重下降

近半年内，患者体重下降约5公斤，无明显原因，食欲正常，近期无明显劳累感。

现病史

肿块发现

患者于3个月前无意中发现左侧颈部肿块，无明显疼痛，肿块逐渐增大，无明显触痛。

症状加重

近1个月来，肿块增大明显，伴有吞咽不适，进食时需分多次吞咽，无声音嘶哑或呼吸困难。

既往病史

患者既往体健，无特殊病史，无手术、外伤史，无药物过敏史，无家族肿瘤病史。

02

体格检查

全身状况

一般情况

患者神志清醒，精神状态良好，对答切题，体重指数（BMI）为23.5，无脱水征象。

生命体征

体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg，心率平稳，血压无波动。

营养状况

患者面色红润，营养状况良好，肌肉丰满，皮肤弹性良好，指甲无异常，毛发生长正常。

局部检查

颈部检查

左侧颈部可见一质地坚硬的肿块，直径约2cm，边界清晰，活动度差，无红肿、破溃，局部皮肤无炎症反应。

淋巴结触诊

同侧腋窝淋巴结未触及肿大，对侧腋窝淋巴结正常，质地柔软，活动度良好，无触痛。

咽部检查

咽部黏膜无充血、肿胀，扁桃体不大，无新生物，吞咽功能正常，声带活动无异常。

辅助检查

血常规

白细胞计数正常，血红蛋白水平正常，血小板计数正常，无感染迹象。

肿瘤标志物

血清肿瘤标志物如甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）等在正常范围内，排除消化道肿瘤可能。

影像学检查

颈部CT扫描显示左侧颈动脉鞘淋巴结肿大，直径约2.5cm，边界清晰，周围脂肪间隙清晰，考虑淋巴结肿大可能性大。

03

实验室检查

血常规

白细胞计数

白细胞总数正常，为4.5-10.0×10^9/L，无感染或炎症迹象。

红细胞计数

红细胞计数在正常范围内，约为4.0-5.5×10^12/L，血红蛋白水平正常，为120-160g/L。

血小板计数

血小板计数在正常范围内，为100-300×10^9/L，无出血或凝血障碍迹象。

生化检查

肝功能

血清谷丙转氨酶（ALT）30U/L，谷草转氨酶（AST）25U/L，总胆红素（TBIL）17μmol/L，均处于正常参考值范围内。

肾功能

血肌酐（Cr）90μmol/L，尿素氮（BUN）6.5mmol/L，内生肌酐清除率（Ccr）90mL/min，肾功能正常。

血糖血脂

空腹血糖（FPG）5.2mmol/L，总胆固醇（TC）5.1mmol/L，甘油三酯（TG）1.5mmol/L，均在正常范围内，无糖尿病和高脂血症。

免疫学检查

肿瘤标志物

血清CA19-915U/mL，CA12520U/mL，均低于正常参考值上限，排除消化系统肿瘤。

病毒抗体

乙肝表面抗原（HBsAg）阴性，丙肝抗体（HCVAb）阴性，艾滋病抗体（HIVAb）阴性，排除病毒感染相关疾病。

免疫球蛋白

IgG12.5g/L，IgA2.0g/L，IgM1.5g/L，均在正常参考值范围内，免疫功能正常。

04

影像学检查

X射线检查

胸部X光

胸部正位X光片显示，双肺纹理清晰，心脏形态大小正常，无异常阴影，排除肺部感染和肿瘤。

颈部X光

颈部X光片显示，左侧颈部软组织肿胀，但未发现明显骨质破坏或增生，排除颈椎病变。

锁骨上下区

锁骨上下区X光片显示，未见异常淋巴结肿大或骨质改变，未发现远处转移的迹象。

CT检查

颈部CT

颈部CT扫描显示左侧颈动脉鞘淋巴结肿大，直径约2.5cm，形态规则，边缘清晰，考虑为淋巴结肿大。

胸部CT

胸部CT扫描未见肺内占位性病变，肺门及纵隔淋巴结无明显肿大，心脏及大血管结构正常。

骨骼CT

骨骼CT扫描未发现骨骼破坏或转移灶，排除骨转移的可能，支持淋巴结肿大的诊断。

MRI检查

颈部MRI

颈部MRI显示左侧颈动脉鞘淋巴结显著增大，约3cm×2cm，呈均匀长T1、短T2信号，增强扫描后呈均匀强化，疑似淋巴结反应性增生。

脑部MRI

脑部MRI检查未见异常信号，无占位性病变，排除中枢神经系统肿瘤转移。

胸部MRI

胸部MRI检查显示肺部及纵隔内未见明显异常信号，淋巴结肿大不明显，进一步排除肺部和纵隔肿瘤。

05

病理学检查

细胞学检查

淋巴结穿刺