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2025年度诊所自查报告经典参考范文中医诊所自查整改报告

2025年度，XX中医诊所严格按照《医疗机构管理条例》《中医诊所备案管理暂行办法》《医院感染管理办法》等法律法规及行业规范要求，围绕依法执业、诊疗规范、药事管理、院感防控、设备管理、服务质量等核心环节开展全面自查，现将自查情况及整改落实情况报告如下：

一、机构基本情况

本诊所于2018年12月备案设立，诊疗科目为中医科（含针灸、推拿、中医内科、中医康复等二级科目），备案地址为XX市XX区XX路XX号，实际使用面积120㎡，设置候诊区、诊疗室（4间）、中药房（含煎药室）、处置室、档案室等功能区域。现有工作人员8名，其中执业医师4名（均具备中医类别执业资格，其中副主任医师1名、主治医师2名、医师1名）、中药师1名、护士2名、行政管理人员1名。2025年度累计接诊患者12,368人次，其中中医特色疗法（针灸、推拿、中药外敷等）占比78%，中药饮片处方占比65%，未开展超出备案范围的诊疗活动。

二、自查重点内容及问题整改

（一）依法执业情况

1.资质与备案管理：持有有效的《中医诊所备案证》（备案编号：XX医备201800XX），诊疗科目与备案一致，无超范围执业行为。工作人员均持有相应资格证书，其中4名执业医师均注册在本机构，注册范围为中医专业；中药师具备初级专业技术职称，护士持有护士执业证书并注册；行政管理人员无行医行为。经查，存在2项问题：一是1名2025年7月新入职医师的《医师执业证书》变更注册手续延迟至8月15日完成（规定应在30日内完成）；二是2025年度《医疗机构执业许可证》（备案证）副本未按要求在诊疗场所明显位置悬挂（仅放置于档案室）。

整改措施：针对医师注册延迟问题，由行政主管牵头建立新入职人员资质办理“3日跟踪制”，2025年8月起新入职人员均在10个工作日内完成注册；针对备案证悬挂问题，制作专用镜框悬挂于候诊区显眼位置，同步在诊所官网及微信公众号公示备案信息。

2.处方与病历管理：全年开具中药处方8,039张，均按《处方管理办法》要求书写，包含患者基本信息、中医诊断（病名+证型）、中药饮片名称（正名）、剂量、用法、医师签名等要素。抽查200张处方（每月10张），发现3张存在“证型描述笼统”（如仅写“气滞”未注明“肝郁气滞”）、2张“剂量单位未标注‘克’”（简写为“g”）问题。门诊病历书写符合《中医病历书写基本规范》，但抽查50份病历发现5份存在“舌脉描述缺失”（如仅写“舌红”未记录苔色）、3份“中医辨证分析简略”（未结合四诊信息推导证型）。

整改措施：组织全体医师参加“中医处方与病历规范书写”专题培训（2025年9月10日、11月15日），邀请区中医院质控专家授课；制定《中医病历书写评分表》（包含四诊信息完整性、辨证逻辑、治法方药对应性等10项指标），每月由业务院长抽查20份病历并公示评分，未达标者需补写并接受指导。整改后，10-12月处方合格率达100%，病历评分平均分由82分提升至95分。

（二）诊疗规范执行情况

1.中医特色疗法操作：针灸、推拿、拔罐等疗法均由执业医师或在其指导下的护士（持有中医护理专项培训证书）操作。检查发现：部分推拿治疗中存在“手法力度控制不稳定”（2例患者反馈治疗后局部疼痛加重）、艾灸操作时“未及时调整艾条与皮肤距离”（1例患者出现Ⅰ度烫伤）。

整改措施：修订《中医特色疗法操作规范》，明确针灸“进针深度”“行针频率”、推拿“手法力度分级标准”（根据患者年龄、体质分为轻、中、重三级）、艾灸“距离皮肤3-5cm”等具体参数；开展“中医技术操作考核”（2025年10月），要求所有操作人员通过现场模拟考核（评分≥90分）方可独立操作；为艾灸治疗配备温度监测贴（可实时显示皮肤表面温度），2025年11月起未再发生烫伤事件。

2.中药使用规范：中药饮片处方均符合《中国药典》及《XX省中药炮制规范》，未使用毒性中药（本诊所未备案使用毒性中药品种）。但抽查20份中药外敷处方发现2份存在“药物配伍禁忌”（川乌与贝母同用），系医师对“十八反”记忆模糊所致；另发现1例患者因对黄芩过敏出现皮疹，经追溯，病历中未记录药物过敏史。

整改措施：编制《常见中药配伍禁忌速查手册》（含“十八反”“十九畏”列表及典型案例），发放至每位医师；在电子病历系统中增加“药物过敏史”必填项（未填写则无法提交）；对全体医师开展“中药不良反应监测与处置”培训（2025年11月），要求接诊时主动询问过敏史并记录。整改后，未再出现配伍禁忌处方，过敏史记录完整率达100%。

（三）药事管理情况

1.中药饮片采购与储存：中药饮片供应商为XX市中药饮片有限公司（持有《药品生产许可证》《药品经营质量管理规范认证证书》），全年共采