医院感染管理与防控执行方案.docxVIP

医院感染管理与防控执行方案

医院感染管理与防控是保障医疗质量与患者安全的核心环节，直接关系到医疗服务的安全性和有效性，也体现了医院的综合管理水平。为进一步强化我院感染防控体系，降低医院感染发生率，保护患者、医护人员及其他相关人员的健康权益，特制定本执行方案。本方案立足于我院实际，结合当前感染防控的严峻形势与最新要求，力求措施具体、责任明确、执行有力。

一、指导思想与工作目标

（一）指导思想

以国家相关法律法规和行业标准为依据，坚持“预防为主、常抓不懈”的方针，树立“人人都是感控实践者”的理念，将感染防控融入医疗活动的全过程、各环节。通过系统化、规范化、精细化的管理，构建权责清晰、流程顺畅、保障到位的医院感染防控长效机制，持续提升我院感染防控能力。

（二）工作目标

1.总体目标：显著降低重点部门、重点环节、重点人群的医院感染风险，医院感染暴发事件得到有效预防和控制，确保不发生重大医院感染责任事故。

2.具体目标：

*提高全员手卫生依从性，关键部门手卫生正确率达到较高水平。

*重点部位感染（如手术部位感染、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染等）发生率控制在国家或行业平均水平以下。

*医疗废物分类收集、规范处置率达到100%。

*多重耐药菌感染患者的隔离措施落实率达到100%。

*医务人员职业暴露发生率逐年下降，发生后规范处置率达到100%。

*感染管理知识与技能培训覆盖率及考核合格率达到100%。

二、主要任务与执行措施

（一）组织领导与职责分工

1.健全组织体系：成立由院长任组长，分管副院长任副组长，相关职能科室（医务、护理、院感、检验、药学、后勤等）负责人及临床科室主任为成员的医院感染管理委员会。委员会下设办公室，设在医院感染管理科（或预防保健科），负责日常工作的组织、协调、监督与落实。

2.明确各级职责：

*医院层面：院长为医院感染管理第一责任人，对全院感染防控工作负总责。分管副院长具体负责，定期召开委员会会议，研究解决重大问题。

*感染管理科（或预防保健科）：负责拟定感染防控相关制度、预案并组织实施；开展全院感染监测、风险评估、教育培训、技术指导、监督检查与反馈改进；负责感染暴发事件的调查与处置协调。

*临床科室：科室主任是本科室感染防控第一责任人，护士长协助管理。各科室成立感染管理小组，指定兼职监控医师和监控护士，负责本科室感染防控措施的具体落实、监测数据收集上报、本科室人员培训与考核等。

*其他相关部门：医务部门负责将感染防控纳入医疗质量管理体系；护理部门负责护理操作中的感染防控落实与监督；检验部门负责微生物检测与耐药性监测，及时反馈结果；药学部门负责抗菌药物临床应用管理与监测；后勤保障部门负责清洁、消毒、医疗废物转运处置、污水处理、通风系统维护等。

（二）健全并落实各项规章制度与标准操作规程（SOP）

1.制度建设：根据最新法律法规和标准，结合我院实际，及时修订和完善手卫生、消毒灭菌、隔离技术、医疗废物管理、抗菌药物合理使用、重点部门（手术室、ICU、新生儿病房、产房、内镜中心、口腔科等）感染管理、重点环节（手术、侵入性操作、插管等）感染防控、职业暴露防护与处理等一系列规章制度和SOP，并确保其科学性、实用性和可操作性。

2.制度培训与知晓：将各项制度和SOP纳入新员工岗前培训及在岗人员定期培训内容，确保人人知晓、熟练掌握。

3.制度执行力：加强对制度执行情况的监督检查，将执行情况与科室绩效考核挂钩，对不按规定执行的行为及时纠正并进行相应处理。

（三）加强监测、预警与报告

1.开展全面监测：

*综合性监测：对全院住院患者医院感染发病率、感染部位构成等进行常规监测。

*目标性监测：针对手术部位感染、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染、呼吸机相关肺炎等重点部位感染开展目标性监测，收集详细数据，分析危险因素，指导干预措施的制定。

*暴发监测：建立健全医院感染暴发预警机制，对短时间内出现的同类感染病例或不明原因感染病例进行密切关注和调查。

*耐药菌监测：加强对多重耐药菌（MDROs）的监测，及时发现定植与感染患者，采取有效隔离措施，防止交叉传播。

2.数据收集与分析：规范监测数据的收集、整理、分析和反馈流程。利用信息化手段提高数据收集的及时性和准确性。定期对监测结果进行分析，形成报告，向医院感染管理委员会、相关科室反馈，为质量改进提供依据。

3.报告制度：严格执行医院感染病例上报制度，发现疑似或确诊医院感染病例，尤其是多重耐药菌感染病例和暴发苗头时，必须按规定时限和程序及时上报。

（四）强化重点环节与重点部门的感染防控

1.手卫生：

*设施配备：在所有诊疗区域、病房、卫生间等区域，便捷配备