二级医院评审药事管理和持续改进.pptxVIP

二级医院评审药事管理和持续改进第1页

二级综合医院评审基础情况采取标准评审结果表示方式结果判定标准卫生部二级综合医院评审标准细则（年版）评审结果采取A、B、C、D、E五档表示方式要到达“Ｂ-良好”档者，必须先符合“Ｃ-合格”档要求，要到“Ａ-优异”，必须先符合“Ｂ-良好”档要求第2页

标准条款性质结果监管Ｐ即plan评分说明制订遵照ＰＤＣＡ循环原理实施计划Ｄ即doＣ即checkＡ即action改进经过质量管理计划制订及组织实现过程，实现药事质量和安全连续改进第3页

药事和药品使用管理与连续改进检验方法迎查材料第4页

检验内容（1）查看药事管理与药品治疗学委员会（下称药事会）组织正式文件、人员组成、章程或组织管理方法，医务部门怎样进行药品治疗相关行政事务管理工作（包含与药学部门间协调机制，各自工作职责等）。（2）查看药事会下设抗菌药品管理等相关药事管理组织正式文件、人员组成，查看对应工作制度、职责等。（一）医院药事管理相关资料档案情况检验主要包括药学部门、教育部门、医务科第5页

检验医院药事管理及药剂科相关制度：（1）麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品管理制度，特殊药品管理应急预案。（2）药品类易制毒化学品使用管理制度。（3）高危药品管理制度。（4）易混同药品管理制度。（5）药品安全性监测管理制度（包含ADR、假劣药、用药错误等造成人身损害药害事件监测汇报管理制度与程序等）。第6页

（6）抗肿瘤药品、血液制剂、生物制剂临床使用管理制度。（7）处方管理制度（包含处方管理实施细则、处方点评管理规范）。（8）退药管理制度。（9）药品召回管理制度。（10）超说明书用药管理制度。（11）患者使用自备药品管理制度。（12）抗菌药品临床应用监测与管理相关制度（包含抗菌药品临床应用和管理实施细则，抗菌药品分级管理制度，抗菌药品暂时采购管理制度等）。第7页

（13）药品遴选管理制度（包含优先使用国家基础药品管理条款）。（14）突发事件药品供给与药事管理应急管理方法及其预案。（15）药品采购供给管理制度。（16）药品验收管理制度。（17）药品贮存养护管理制度。（18）药品效期管理制度。（19）临床科室（病区）抢救药品、特殊管理药品等备用药品管理制度。第8页

（20）药品拆零管理制度。（21）药品分装管理制度。（22）调剂差错管理制度。（23）临床药师工作相关管理制度。（24）药剂科质量与安全管理制度。（25）药学专业技术人员培养、考评和管理制度等。第9页

检验文字材料及统计：（1）药事会会议统计；查看药事会近1年年度工作总结、年度工作计划。（2）宣传、教育、培训资料和统计：医务人员药事管理法律法规规章及相关制度宣传、教育、培训资料和统计（或由教育部门提供）；药学专业技术人员参加毕业后规范化培训和继续医学教育培训资料和统计；调剂差错防范培训资料和统计；对药师进行针对性药学技能培训资料和统计；突发事件药事管理应急预案培训资料和统计；质量和安全管理基础知识和基础技能培训教育资料和统计。第10页

（3）“药品处方集”、“基础用药供给目录”。（4）药学部门责任人、药学专业技术人员资质档案（包含学历、职称及其百分比组成、相关证书等）。（5）医师处方署名或签章式样立案情况。（6）医院药品遴选相关资料与统计。第11页

现场查看与考评：查看药学部门功效设置与分区布局是否符合《二、三级综合医院药学部门基础标准（试行）》是否符合《医疗机构药事管理要求》等要求第12页

追踪检验：药事会工作开展情况抽查去年药事会工作总结中1~2项工作内容→追溯前年有没有对应工作计划→查看去年是否有对应工作执行资料与统计→是否表达连续改进。抽查今年药事会工作计划中1~2项工作内容→查看今年工作落实情况资料与统计→是否表达连续改进。第13页

（二）药品采购供给、储存养护等管理情况

（检验主要包括中西药库）查看文字材料与统计：（1）药品供给企业资质档案。（2）列入“药品处方集”和“基础用药目录”中药品贮备情况，查看增减调整药品率材料。（3）药品（包含中药）采购供给制度执行相关资料，包含药品出入库登记本或HIS统计等。（4）特殊管理药品验收入库、出库和日常管理等统计。（5）药品周转率情况，药品贮备情况定时评定分析汇报。（6）不合格药品处理相关统计，出库药品合格率。第14页

（7）药品贮存养护和质量检验统计。（8）药品贮存设施与设备运行统计（温湿度统计等）。（9）药品效期管理和不适用药品及时处理相关统计。（10）高危药品目录。（11）假劣药召回、上报、原因分析和责任追究统计。（12）“国家基础药品目录”品种纳入本院“药品处方集”和“基础用药供给目录情况。（13）《国家基础药品目录》品种和金额百分比。（14）促进《国家基础药品目录》优先使用方法或方法及其监督考