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附件3

护士变更注册

申请审核表

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中华人民共和国卫生和计划生育委员会制

填表说明

1．本表供申请护士变更注册使用。

2．用黑色或蓝色钢笔或者签字笔填写或打印，内容真实，字迹清晰。

3．本表的第1、2、3、4四项由申请人填写，第5、6项由有关医疗卫生机构填写，第7项由注册机关填写。

4．表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。

5．申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。

6．申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。

打印编码：000-000-000-0007．申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者

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其他。

8．申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、

主任护师、未评定。

9．使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。

10.网上下载的表格不得改变其样式和规格，凡要求的资料需用A4纸打印或复印并按顺序提交。

护士变更注册申请审核表

填报日期：2017年9月1日

1．申请人情况

姓名

张**

性别

女

民族

汉族

出生日期

1990年5月10

国籍

中国

身份证号

130182199