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医疗器械消毒灭菌质量保障
福建医科大学附属协和医院CSSD
张晓春
2025-12-17福建医科大学附属协和医院
内容提要
2025-12-17福建医科大学附属协和医院
医院感染事件回顾
深圳妇儿医院感染事件
1998年4月至5月,深圳市妇儿医院接连不断
发生术后感染事件。两个月中,感染的人数达
到168个,5月底该院不得不被迫停止了手术。
168名被感染者中46名比较严重的,以“院
内感染损害赔偿纠纷”为由提起诉讼,向被告
深圳市妇女儿童医院、深圳市惠泽医疗用品科
技开发有限公司索赔总额达2681万元。
2025-12-17福建医科大学附属协和医院
安徽宿州“眼球事件”
2005年12月11日,安徽省宿州市立医院眼
科为10名患者做白内障超声乳化手术及人工晶体
植入术,导致10名患者眼部全部医源性感染,其
中9名患者单侧眼球被摘除的恶性医疗损害事件。
医院手术室布局、流程、环境、设施等不符合开
展无菌手术的基本要求,手术器械的消毒和灭菌工
作没有达到基本标准,术中微创手术器械不能做到
一人一用一灭菌。造成绿脓杆菌感染
2025-12-17福建医科大学附属协和医院
安徽宿州“眼球事件”
2025-12-17福建医科大学附属协和医院
宿州眼球事件
o丁香园(/bbs)网友说:手
术间进行了一例中耳炎手术,患者排出
大量含绿脓杆菌的脓性分泌物,之后于
上午10点,在这间手术间进行了眼科
手术,一直持续到下午一点多,十位病
人全部做完手术。下午开始出现感
染……
2025-12-17福建医科大学附属协和医院
安徽华源“欣弗事
件”
药品名称:克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液
药品生产厂商未按工艺的标准参数灭菌,降低灭
菌温度,缩短灭菌时间,增加灭菌柜的装载,影
响了灭菌效果。
105℃30min
100~104℃26~29min
目前注射欣弗死亡的有11人,黑龙江、陕西、湖南各2人,
内蒙、辽宁、河北、湖北、四川各1人。
2025-12-17福建医科大学附属协和医院
英国政府官方统计
截止2000年,英国有46名病人死
于由于手术器械去污清洗不当而导致的医
源性感染。由此引起了英国卫生部的高度
重视,从而展开了一系列的调查和2亿英
镑的投入用以建造高水准的供应室。
2025-12-17福建医科大学附属协和医院
英国政府官方统计
o2002年有5000多人死于医疗相关性疾病
o70000多人死于感染性疾病
o每年用于感染控制的财政支出是10亿英镑
(折合人民币12,000,000,000元)
2025-12-17福建医科大学附属协和医院
统计资料
o英国每年约7万人死于与感染相关的疾病,每年
投入10亿英镑用于此项治疗;
o美国约10万人死于感染性疾病,平均每年投入
40亿人民币;
o德国约5万人;
o中国感染率远高于以上数字。
-------------【医源世界]
2025-12-17福建医科大学附属协和医院
手术部位感染的影响
o病人
n住院时间延长,再次入院
n康复期延长
n额外增加的疼痛、痛苦
n永久性损伤
n死亡
n对整个家庭的影响
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手术部位感染的经济影响
o住院时间平均延长7至12天
o髋关节或膝关节置换术-$30,000
o心脏疾病-$20,000
n感染后死亡率为22%
n无感染时的死亡率为6%
2025-12-17福建医科大学附属协和医院
生殖道感染带来的影
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