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医疗器械消毒灭菌质量保障

福建医科大学附属协和医院CSSD

张晓春

2025-12-17福建医科大学附属协和医院

内容提要

2025-12-17福建医科大学附属协和医院

医院感染事件回顾

深圳妇儿医院感染事件

1998年4月至5月,深圳市妇儿医院接连不断

发生术后感染事件。两个月中,感染的人数达

到168个,5月底该院不得不被迫停止了手术。

168名被感染者中46名比较严重的,以“院

内感染损害赔偿纠纷”为由提起诉讼,向被告

深圳市妇女儿童医院、深圳市惠泽医疗用品科

技开发有限公司索赔总额达2681万元。

2025-12-17福建医科大学附属协和医院

安徽宿州“眼球事件”

2005年12月11日,安徽省宿州市立医院眼

科为10名患者做白内障超声乳化手术及人工晶体

植入术,导致10名患者眼部全部医源性感染,其

中9名患者单侧眼球被摘除的恶性医疗损害事件。

医院手术室布局、流程、环境、设施等不符合开

展无菌手术的基本要求,手术器械的消毒和灭菌工

作没有达到基本标准,术中微创手术器械不能做到

一人一用一灭菌。造成绿脓杆菌感染

2025-12-17福建医科大学附属协和医院

安徽宿州“眼球事件”

2025-12-17福建医科大学附属协和医院

宿州眼球事件

o丁香园(/bbs)网友说:手

术间进行了一例中耳炎手术,患者排出

大量含绿脓杆菌的脓性分泌物,之后于

上午10点,在这间手术间进行了眼科

手术,一直持续到下午一点多,十位病

人全部做完手术。下午开始出现感

染……

2025-12-17福建医科大学附属协和医院

安徽华源“欣弗事

件”

药品名称:克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液

药品生产厂商未按工艺的标准参数灭菌,降低灭

菌温度,缩短灭菌时间,增加灭菌柜的装载,影

响了灭菌效果。

105℃30min

100~104℃26~29min

目前注射欣弗死亡的有11人,黑龙江、陕西、湖南各2人,

内蒙、辽宁、河北、湖北、四川各1人。

2025-12-17福建医科大学附属协和医院

英国政府官方统计

截止2000年,英国有46名病人死

于由于手术器械去污清洗不当而导致的医

源性感染。由此引起了英国卫生部的高度

重视,从而展开了一系列的调查和2亿英

镑的投入用以建造高水准的供应室。

2025-12-17福建医科大学附属协和医院

英国政府官方统计

o2002年有5000多人死于医疗相关性疾病

o70000多人死于感染性疾病

o每年用于感染控制的财政支出是10亿英镑

(折合人民币12,000,000,000元)

2025-12-17福建医科大学附属协和医院

统计资料

o英国每年约7万人死于与感染相关的疾病,每年

投入10亿英镑用于此项治疗;

o美国约10万人死于感染性疾病,平均每年投入

40亿人民币;

o德国约5万人;

o中国感染率远高于以上数字。

-------------【医源世界]

2025-12-17福建医科大学附属协和医院

手术部位感染的影响

o病人

n住院时间延长,再次入院

n康复期延长

n额外增加的疼痛、痛苦

n永久性损伤

n死亡

n对整个家庭的影响

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手术部位感染的经济影响

o住院时间平均延长7至12天

o髋关节或膝关节置换术-$30,000

o心脏疾病-$20,000

n感染后死亡率为22%

n无感染时的死亡率为6%

2025-12-17福建医科大学附属协和医院

生殖道感染带来的影

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