肺结核规范化-诊治.pptVIP

首都医科大学附属北京胸科医院

结核病防治临床中心

高孟秋;规范化诊断、治疗的基本要求

督导检查及临床工作中发现的问题

问题成因的初步分析

建议…

;;;诊断分类及项目;必做项目：;1.可疑症状者未进入结核病筛查、诊断程序

首诊医生（社区卫生服务站、综合医院等）对结核病认识不足，未将可疑症状者纳入病例筛查，导致初治患者发现率下降;2.查痰率：不能达到100%，地区差异较大

2012年：48-100%

2014年：74-100%

医生对痰检的认识不足：

实验室能力：人员能力、场地条件

费用问题：;“在2012年-2013上半年期间按全球基金项目要求对培养阳性的肺结核患者进行传统药敏试验，2013下半年后按中盖结核病项目要求对所有涂阳和涂阴培阳肺结核患者进行耐药快速检测。三年间新登记肺结核患者检测患者数和检测率逐年上升，2014年耐药检测率达到86.3%。”

“2012-2014年利福平耐药肺结核患者登记数逐年增加，由2012年登记的68例增加到2014年211例，其中某市2014年登记数较2013年下降。”

;某市2014年耐药结核病登记率下降，正是因为该市查痰率一直是比较好的（100%）

查痰率的提高不但可以有效发现传染性患者，结合传统和分子生物学方法可以早期诊断耐多药结核病患者，达到早期开展耐药治疗，提高治疗的成功率，减少传播，最终达到有效控制耐多药结核病的发生;3、鉴别诊断抗炎治疗中存在的问题：

无细菌学依据，影像提示为感染性病变时，需要抗炎治疗

存在问题：

抗炎治疗与抗结核治疗同步进行（TB?肺炎？）

抗炎治疗后无复查（抗炎治疗的目的？）

应用氟喹诺酮类药物抗炎（混淆诊断、单药治疗产生耐药）;4.鉴别诊断中存在问题：未开展或过度开展鉴别诊断项目

一张胸片orCT定诊断…

是否TB？是否活动？

PPD

CEA、肿瘤标记物

痰检细胞学

纤维支气管镜检查;5.忽视治疗过程中进一步鉴别诊断

尤其是菌阴肺结核,鉴别诊断应该贯穿全程，直至治愈。

服用抗结核药物≠确诊肺结核

治疗过程中应该定期评估疗效果，未取得预期疗效的病例，分析原因：治疗依从性差、耐??、NTM感染、非结核性疾病

;6.忽略合并的肺外结核

肺外结核占结核病的10%，肺结核可同时合并结核性腹膜炎、盆腔结核、淋巴结核、骨结核等

危害：疗程不足、延误治疗、导致不可逆转的结局，如盆、腹腔黏连、截瘫…

;;标准化治疗

初治肺结核：2HRZE/4HR或2H3R3Z3E3/4H3R3。

复治肺结核：2HRZES/6HRE或2H3R3Z3E3S3/6H3R3E3或3HRZE/6HRE

耐多药肺结核：6ZAm（Km，Cm）Lfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto/18ZLfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto

;肺结核的治疗;1.未采用标准联合治疗方案：

由于各种原因，减少治疗药物。

FDC的意义：

方便服用

强制联合用药

杜绝治疗过程中产生继发性耐药

缺点：不能单独调整用药

;2.频繁更换治疗方案

未进一步分析影响疗效的因素

误认为二线药物优于一线药物

危害：

医源性耐药产生

增加患者负担

;3.左氧氟沙星的使用存在的问题：

使用左氧氟沙星单药治疗肺内感染

无理由将左氧氟沙星作为初治抗结核治疗方案药物之一

治疗剂量不足…

危害：氟喹诺酮耐药、增加治疗负担;4.高龄患者未纳入治疗管理：缺乏对抗结核药物剂量、剂型的调整，表现为：

仍然沿用标准方案：患者不能耐受，导致拒治、脱离管理

医生放弃治疗：医生过度惧怕不良反应，放弃治疗，导致患者流失

;5.缺乏对与结核病相关的合并症的处理能力

如糖尿病患者的血糖管理

危害：影响抗结核疗效

患者流失

;;肺结核的治疗监测要求:

安全性和有效性;肺结核的治疗监测要求:

安全性和有效性;轻视随访、复查的重要性

不良反应观察（必须做的内容）

查痰率低

欠缺疗效评估、失败原因分析

过度检查：每月一次ＣＴ

停药指征：

过度治疗or治疗不足;;1.加强对社区医生、综合医院相关科室人员宣传教育，提高可疑者的筛查率

关注重点人群，开展主动筛查…

如：学生“肺炎”的随访

免疫抑制剂使用者、糖尿病等人群

２重视查痰：医护人员培训、患者宣教，积极送检符合要求的痰标本、定点医院（新）