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脑梗死病人护理查房

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CATALOGUE

02

神经系统评估

01

病人基本信息收集

03

护理诊断确立

04

护理干预措施

05

并发症预防

06

后续计划制定

病人基本信息收集

01

人口学资料记录

基础身份信息

生活习惯调查

职业与社会背景

需详细记录病人姓名、性别、联系方式及常住地址，确保后续随访和紧急联络的准确性。

了解病人职业性质、工作环境及家庭支持情况，评估潜在护理需求和社会资源介入可能性。

包括日常饮食结构、运动频率、吸烟饮酒史等，为制定个性化康复计划提供依据。

重点记录高血压、糖尿病、高脂血症等慢性病史，分析其与脑梗死的关联性及用药依从性。

病史与发病经过

既往病史核查

询问发病前是否有情绪波动、剧烈活动或特殊事件，明确诱因以指导预防措施。

发病诱因分析

从首发症状（如肢体麻木、言语障碍）到入院期间的症状变化，为评估病情严重程度提供时间轴参考。

病程进展记录

当前症状描述

神经系统体征

详细描述病人意识状态、肌力分级、病理反射及感觉障碍范围，采用标准化量表（如NIHSS）量化评估。

心理状态评估

通过观察和访谈了解病人焦虑、抑郁情绪，必要时联合心理科进行干预。

并发症监测

关注吞咽困难、肺部感染、深静脉血栓等常见并发症的早期表现，制定针对性护理方案。

神经系统评估

02

意识状态检查

格拉斯哥昏迷评分（GCS）应用

通过睁眼反应、语言反应和运动反应三个维度量化评估患者意识水平，分数越低提示脑损伤越严重，需动态监测变化趋势。

瞳孔对光反射观察

检查双侧瞳孔大小、形状及对光反射灵敏度，不对称或固定散大可能提示脑疝形成或脑干损伤，需紧急干预。

疼痛刺激反应测试

通过按压眶上神经或甲床等疼痛刺激，评估患者有无定位、躲避或去皮质/去大脑强直等异常运动反应，判断皮层或脑干功能状态。

运动功能评估

肌力分级（0-5级）测定

系统评估四肢抗重力及抗阻力能力，单侧肌力减退常见于对侧大脑半球梗死，需记录具体肌群受累范围以定位病灶。

肌张力异常识别

观察是否存在痉挛性增高（锥体束损伤）或铅管样强直（锥体外系受累），后者可能合并基底节区梗死。

共济运动检查

通过指鼻试验、跟膝胫试验等评估小脑功能，动作性震颤或辨距不良提示小脑或传导通路受损。

言语与认知测试

失语症分型鉴别

采用波士顿诊断性失语检查（BDAE）区分运动性失语（Broca区受累）、感觉性失语（Wernicke区损伤）或完全性失语，影响康复方案制定。

执行功能评估

通过连线测验、Stroop测试等检测前额叶功能，注意力分散、计划能力下降提示额叶或皮层下白质病变。

记忆障碍筛查

采用简易精神状态检查（MMSE）中的瞬时记忆、延迟回忆项目，颞叶内侧梗死常导致近记忆力显著缺损。

护理诊断确立

03

评估患者肢体肌力、平衡能力及协调性，观察是否存在偏瘫、步态异常或精细动作障碍，需结合康复训练改善神经功能缺损。

通过洼田饮水试验筛查吞咽功能，制定个性化进食方案，如调整食物稠度、采用代偿性体位，必要时留置鼻饲管保障营养供给。

针对失语或构音障碍患者，采用图片交流板、简化指令等方式辅助沟通，联合语言治疗师进行发音及理解能力训练。

运用MMSE量表评估定向力、记忆力及执行功能，设计认知刺激活动（如记忆卡片游戏）延缓认知衰退进程。

主要护理问题识别

运动功能障碍

吞咽困难与误吸风险

语言沟通障碍

认知功能下降

深静脉血栓形成

长期卧床导致血流淤滞，需监测下肢周径变化，指导踝泵运动，必要时使用抗凝药物或梯度压力袜预防血栓。

肺部感染

因咳嗽反射减弱或误吸引发吸入性肺炎，应加强翻身拍背、雾化吸入及口腔护理，保持呼吸道湿化与通畅。

压疮风险

基于Braden量表评估皮肤受压情况，使用气垫床、每2小时更换体位，并保持床单位清洁干燥以降低局部组织缺血坏死概率。

跌倒/坠床事件

平衡障碍及肌力不足易致跌倒，需加装床栏、移除环境障碍物，并训练患者“起身三步法”增强安全性。

风险因素分析

优先级排序

优先处理呼吸循环不稳定、颅内压增高等危及生命的状况，如监测血压波动、控制脑水肿及维持氧饱和度95%。

生命体征稳定为首要目标

发病后48小时内开始床边被动关节活动，逐步过渡到坐位训练、站立平衡练习，以最大限度减少废用综合征发生。

早期康复介入

在急性期后立即启动抗血小板聚集、降脂稳斑治疗，同时筛查高血压、糖尿病等基础病并优化管理方案。

二级预防措施跟进

01

03

02

评估患者抑郁/焦虑情绪，通过家庭参与、病友互助小组等方式缓解心理压力，提升治疗依从性。

心理与社会支持

04

护理干预措施

04

药物治疗管理

抗凝与抗血小板治疗

严格监测患者用药情况，确保按时服用阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板药物，或华法林、利伐沙班等抗凝药物，以预防血栓形成和复发。

血压与血糖控制

定期测量患者血压