下颌骨骨折的门诊病历.pptx

下颌骨骨折的门诊病历

汇报人：XXX

2025-X-X

目录

1.病史采集

2.体格检查

3.辅助检查

4.诊断

5.鉴别诊断

6.治疗原则

7.预后评估

8.出院指导

01

病史采集

受伤经过

受伤时间

患者于2小时前不慎被自行车撞伤，具体时间为上午9点30分左右。

受伤地点

事故发生地点位于市区主干道，事发时车速约为30公里/小时。

受伤原因

患者行走时未注意观察，突然被后方行驶的自行车撞到，导致下颌骨受伤。

症状描述

疼痛程度

患者自述受伤后下颌部疼痛剧烈，疼痛评分达到7分（0-10分，10分为最痛）。

肿胀情况

受伤部位出现明显肿胀，肿胀范围约5cm×3cm，局部皮肤温度升高。

功能障碍

患者张口受限，最大张口度仅为2cm，咀嚼功能受到影响，无法正常进食。

既往病史

牙齿问题

患者有多年牙齿矫正史，曾因牙周病进行过治疗，牙齿健康状况一般。

其他骨折

患者3年前曾因滑倒导致手臂骨折，愈合良好，无复发迹象。

慢性疾病

患者患有高血压病史，目前血压控制良好，规律服用降压药物。

02

体格检查

一般情况

生命体征

患者体温36.5℃，脉搏80次/分钟，呼吸18次/分钟，血压120/80mmHg，生命体征平稳。

神志状态

患者神志清醒，精神状态良好，对答切题，合作程度高，无意识模糊或昏迷现象。

营养状况

患者体型中等，体重65公斤，身高170厘米，营养状况良好，体重指数（BMI）为22.5，属于正常范围。

颌面部检查

面部形态

患者面部对称，无畸形，皮肤色泽正常，无瘀斑或肿胀。

咬合关系

检查咬合关系时发现，患者存在明显的错颌，上颌前突，下颌后缩，咬合间隙约为2mm。

伤口情况

在受伤部位可见一长约3cm的伤口，伤口边缘整齐，无明显的组织外翻，无活动性出血。

神经系统检查

感觉功能

患者面部感觉正常，对冷、热、痛、触等刺激反应灵敏，无麻木或过敏区域。

运动功能

面部肌肉运动正常，微笑、皱眉等表情运动自如，无肌肉萎缩或抽搐现象。

神经反射

面部神经反射存在，角膜反射、眉间反射等均正常，无异常反射或反射减弱。

03

辅助检查

影像学检查

X射线

X射线片显示下颌骨骨折线清晰，骨折部位位于下颌角区域，骨折线长度约为2cm。

CT扫描

CT扫描结果进一步确认骨折为粉碎性骨折，骨折线延伸至颌下区，无移位，骨折块数量为3块。

MRI检查

MRI检查显示骨折区域软组织肿胀明显，但无神经损伤迹象，周围血管未见异常。

实验室检查

血常规

血常规检查结果显示白细胞计数为10.5×10^9/L，红细胞计数和血红蛋白水平正常，提示患者无明显感染症状。

C反应蛋白

C反应蛋白（CRP）检测值为10mg/L，略高于正常范围（5mg/L），提示可能存在轻度炎症反应。

凝血功能

凝血功能检查中，凝血酶原时间（PT）和活化部分凝血活酶时间（APTT）均在正常范围内，提示患者凝血功能良好。

其他检查

听力测试

听力测试结果显示患者双耳听力正常，无传导性或感音性听力下降。

语音评估

语音评估显示患者发音清晰，无明显的语音障碍或吞咽困难，语音流畅度良好。

心理评估

心理评估量表显示患者情绪稳定，焦虑和抑郁评分均在正常范围内，心理状态良好。

04

诊断

骨折类型

骨折类型

患者所患为下颌骨粉碎性骨折，骨折线贯穿下颌角至颌下区，骨折块数量为3块。

骨折部位

骨折位于下颌骨左侧，具体为第二磨牙区上方，骨折线长度约为2cm，深度约为1.5cm。

骨折程度

根据AO骨折分类系统，该骨折属于C型骨折，属于中等程度复杂骨折。

骨折部位

骨折区域

骨折发生在线下颌骨的左侧，具体位置靠近第二磨牙牙根上方区域。

骨折长度

骨折线从下颌角起始，沿下颌骨外侧面向下延伸，长度大约为2厘米。

骨折深度

骨折深度穿过骨皮质，深入到骨松质区域，深度约为1.5厘米。

并发症诊断

神经损伤

患者可能存在面神经损伤，表现为颧大肌和颧小肌无力，导致微笑时口角不对称。

血管损伤

需排除颌外动脉或面动脉的损伤，患者无出血或血肿，但需密切观察血管状况。

感染风险

由于伤口存在，需警惕感染风险，目前伤口无红肿、渗出，但需进行抗感染治疗预防感染。

05

鉴别诊断

颧骨骨折

骨折表现

颧骨骨折常见于外力撞击，患者可出现颧部肿胀、畸形，甚至出现颧弓压痛。

症状特点

患者可能出现眼睛下方淤血，称为“熊猫眼”，以及鼻梁歪斜或眼球运动受限等症状。

诊断方法

颧骨骨折的诊断通常通过X射线检查，如颧骨CT扫描，以确定骨折部位和程度。

鼻骨骨折

常见症状

鼻骨骨折后，患者常出现鼻梁塌陷、鼻出血，甚至鼻腔不通气，部分患者会出现鼻梁歪斜。

诊断依据

诊断鼻骨骨折通常通过临床表现结合X射线检查，如鼻骨正位片或鼻骨侧位片。

治疗方案

轻度的鼻骨骨折可能无需手术，通过保守治疗如鼻部固定即可恢复；严重的鼻骨骨折可能需要手术复