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肾性高血压浅析1

肾性高血压的定义肾脏疾病所致的高血压称为肾性高血压主要由肾血管疾病（如肾动脉狭窄）和肾实质性疾病（如肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、多囊肾等）所致；在肾脏疾病进展过程中可产生高血压，后者又加重肾脏病变，使肾功能减退，形成恶性循环2

与同等水平的原发性高血压比较3

肾性高血压的分类4

常引起高血压的肾实质性疾病原发性肾小球疾病继发性肾小球疾病糖尿病肾病狼疮肾炎慢性间质性肾炎反流性肾病慢性肾盂肾炎成人型多囊肾急性肾衰竭肾小球性小管性疾病急性肾小管坏死慢性肾衰竭（约80-90%）肾移植后（第1年约50-60%）5

肾血管性高血压肾动脉本身病变肾动脉粥样硬化斑块、肾动脉纤维组织增生、非特异性大动脉炎、先天性肾动脉异常、肾动脉瘤、肾动脉栓塞、肾蒂扭曲、肾动静脉瘘等肾动脉受压迫腹主动脉瘤、其他机械性因素如肿瘤、囊肿、血肿、纤维素带、主动脉旁淋巴结炎和肾动脉周围组织慢性炎症等6

肾性高血压发病机制容量依赖性：占肾实质性高血压的90%，由于肾脏排泄水钠能力减退，出现水钠潴留，导致血容量增加，血压升高肾素依赖性：肾实质、肾血管病变引起的肾缺血可刺激肾小球的球旁细胞分泌大量肾素，通过肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAS）使血管收缩、水钠潴留，血压升高7

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肾性高血压的诊断没有单独的诊断标准;肾性高血压的诊断标准仍是原发性高血压的标准，根据高血压的诊断标准确定其是否存在高血压病；根据相关病史及检查确定是否存在肾脏疾病，然后再需要鉴别是高血压导致的肾损害还是肾病引起的高血压；并注意排除其他继发性高血压(血管病、内分泌性、颅内病等)。9

高血压肾损害与肾性高血压的鉴别高血压肾损害：高血压病史常长于肾脏病病史，出现蛋白尿前一半有5年以上的持续性高血压持续性蛋白尿（24h定量常小于2g），镜检有形成分少视网膜、脑血管、心脏等靶器官的平行损害肾早损检查提示肾小管损害大于或先于肾小球损害肾活检符合高血压引起的良性小动脉硬化10

治疗积极降压：保护肾功能、防治CVD并发症减少蛋白尿11

肾血管性高血压的治疗外科手术或介入为主，包括肾切除、肾血管重建，以及经皮腔内肾动脉成形术、肾动脉支架成形术等药物治疗非首选，仅对不适宜或拒绝接受上述治疗者才采用降压药药物首选钙通道拮抗剂其次β受体拮抗药ACEI/ARB类禁用于双肾动脉狭窄12

肾实质性高血压的治疗非药物治疗健康的生活方式对于尿毒症接受透析者，首先调整水盐摄入量，达到理想干体重药物治疗：肾实质性高血压的主要治疗手段13

降压目标JNC-8(2014)在≥18岁的慢性肾脏病（CKD）患者中，在SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg时起始药物治疗，将血压降至SBP140mmHg和DBP90mmHg的目标值ESH/ESC(2013)CKD（无蛋白尿），降压目标140/90mmHgCKD（有蛋白尿），降压目标130/90mmHgKDIGO(2012)无蛋白尿CKD(500mg/d)，降压目标140/90mmHg有蛋白尿CKD(≥500mg/d)，降压目标130/80mmHg14

中国高血压防治指南(2010)肾性高血压，血压应将至130/80mmHg，必要时可联合应用2-3种降压药物，其中应包括一种RAAS阻断剂（ACEI或ARB）15

降压药物的选择有效降压常首选长效降压药降压应达到目标值常需多种降压药配伍应用要能最有效地保护肾脏ACEI、ARB、CCB、其他尽量避免对糖、脂及嘌呤代谢的不利影响16

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ACEI-首选具体选药原则选用对肾组织渗透力高的药物，如贝那普利、雷米普利选择肾脏及肾外双通道排泄的药物，如福辛普利、贝那普利、雷米普利双侧肾动脉狭窄、血容量不足、大量使用利尿剂和NSAIDS应慎用或不用ACEI18

ACEI应用期间出现肌酐升高如何处理？肾功能不全患者在用药最初2个月内Scr值可上升，但升高幅度30%且不停药能在2周内恢复属正常反应，此时不需停药Scr增幅超过50%或绝对值超过133umol/L，服药2周后未见下降即为异常反应，应及时处理：停用ACEI；寻找肾缺血原因并纠正，降至用药前水平可继续应用19

CCB可与各类抗高血压药连用而增强降压疗效，应用范围广降压效果明确，迅速、有效，个体差异小，疗效不受食盐摄入量影响，尤其适用于治疗难达标的老年人收缩期高血压适用于肾动脉狭窄、老年人等高危人群，对钾、尿酸、脂质及糖的代谢无不良影响在终末期肾脏病治疗中的重要作用肾功受损时长效CCB无需减低剂量具减轻血管钙化、抗动脉粥样硬化作用20

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