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(2026)级医院评审自评报告(3篇)

医院评审自评报告一

一、医院基本情况

我院始建于[具体年份]，是一所集医疗、教学、科研、预防、保健、康复为一体的综合性医院，承担着区域内及周边地区群众的医疗救治和公共卫生服务任务。医院占地面积[X]万平方米，建筑面积[X]万平方米，开放床位[X]张。现有职工[X]人，其中卫生专业技术人员[X]人，高级专业技术人员[X]人，中级专业技术人员[X]人。拥有一批先进的医疗设备，如[列举主要设备名称]等。

二、评审工作组织与实施

为确保评审工作顺利开展，医院成立了以院长为组长的评审工作领导小组，下设医疗、护理、院感、药事等多个专项工作小组。制定了详细的评审工作计划和实施方案，明确各部门、各岗位的职责和任务。多次组织全体职工参加评审标准培训会议，邀请专家进行解读和指导，使全体职工熟悉评审标准和要求。各专项工作小组定期开展自查自纠工作，对发现的问题及时整改。

三、医疗服务与管理

1.医疗质量

建立了完善的医疗质量管理体系，制定了医疗质量管理制度、诊疗指南和操作规范。定期开展医疗质量检查和评估工作，对病历书写、处方点评、手术分级管理等进行严格考核。近三年来，甲级病历率始终保持在[X]%以上，处方合格率达到[X]%以上。

加强重点科室和重点病种的管理，成立了心血管内科、神经内科、骨科等多个重点专科建设小组。制定了重点病种的临床路径和单病种质量控制标准，规范诊疗行为，提高治疗效果。例如，急性心肌梗死患者的门-球时间平均控制在[X]分钟以内，脑梗死患者的静脉溶栓治疗时间窗内治疗率达到[X]%以上。

强化医疗安全管理，建立了医疗风险预警机制和不良事件报告制度。对医疗纠纷和医疗事故进行及时处理和分析，总结经验教训，不断改进医疗服务。近三年来，医疗纠纷发生率逐年下降，医疗事故发生率为零。

2.医疗技术

积极引进和开展新技术、新项目，近三年来共开展新技术、新项目[X]项。如心脏介入治疗、腹腔镜手术、关节置换术等技术已达到省内先进水平。同时，加强与上级医院的技术合作与交流，定期邀请专家来院讲学和指导手术，提高了医院的医疗技术水平。

注重人才培养和引进，制定了人才培养计划，选派业务骨干到国内外知名医院进修学习。近三年来，共派出进修人员[X]人次。同时，引进了一批高层次人才，为医院的发展提供了人才保障。

3.医疗服务

优化服务流程，改善就医环境。设立了一站式服务中心，为患者提供挂号、缴费、咨询等一站式服务。加强门诊和急诊管理，增加挂号窗口和收费窗口，缩短患者等候时间。改善病房条件，为患者提供舒适、整洁的住院环境。

开展优质护理服务，实行责任制整体护理模式。加强护理人员的培训和管理，提高护理服务质量。患者对护理服务的满意度达到[X]%以上。

加强医患沟通，建立了医患沟通制度。医护人员在诊疗过程中主动与患者及家属沟通，了解患者的需求和意见，及时解答患者的疑问。定期开展患者满意度调查，针对患者提出的问题和建议，及时进行整改。

四、护理管理

1.护理组织与人员管理

建立了健全的护理管理组织体系，护理部负责全院护理工作的管理和指导。制定了护理人员岗位责任制和绩效考核制度，充分调动护理人员的工作积极性。

加强护理人员的培训和继续教育，定期组织业务学习和技能培训。近三年来，护理人员参加各类培训的覆盖率达到[X]%以上。鼓励护理人员参加学历提升教育，目前护理人员中本科及以上学历占比达到[X]%。

2.护理质量与安全

制定了护理质量控制标准和考核办法，定期开展护理质量检查和评估工作。对基础护理、分级护理、护理文书书写等进行严格考核。护理质量指标均达到或优于评审标准要求，如压疮发生率控制在[X]%以内，跌倒/坠床发生率控制在[X]%以内。

加强护理安全管理，建立了护理不良事件报告制度。对护理不良事件进行及时分析和处理，采取有效的防范措施，避免类似事件的再次发生。

3.护理服务

深入开展优质护理服务示范工程活动，为患者提供全面、全程、优质的护理服务。加强护患沟通，为患者提供心理支持和健康指导。开展出院患者随访工作，了解患者的康复情况和需求，为患者提供延续性护理服务。

五、医院感染管理

1.组织与制度建设

成立了医院感染管理委员会，明确了各部门在医院感染管理中的职责和任务。制定了医院感染管理制度、消毒隔离制度、监测制度等一系列规章制度，为医院感染管理工作提供了制度保障。

2.监测与控制

开展医院感染监测工作，对重点部门、重点环节和重点人群进行监测。定期对手术室、重症监护室、消毒供应中心等部门进行环境卫生学监测，对医疗器械、消毒药剂等进行微生物学监测。近三年来，医院感染发病率控制在[X]%以内，手术部位感染率控制在[X]%以内。

加强消毒隔离管理，严格执行消毒技术规范和隔离技术规范。对医疗器械、物品进行严格的消毒灭菌处理，对传