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一例重症患者营养支持的护理实践与思考

在重症医学领域，营养支持早已不再是单纯的“辅助治疗”，而是与呼吸支持、循环维护同等重要的核心治疗手段。有效的营养支持能够改善患者的免疫功能、促进组织修复、减少并发症，从而直接影响预后。本文将结合一例具体病例，阐述重症患者营养支持的全程护理要点与临床思考，希望能为临床实践提供些许借鉴。

病例背景与营养状况评估

患者男性，中年，因“重症肺炎、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、感染性休克”收入我院重症医学科（ICU）。入科时，患者神志模糊，呼吸急促，SpO2在机械通气支持下维持在90%-95%，血流动力学尚不稳定，需血管活性药物维持。既往有高血压病史，否认糖尿病等慢性病史。

营养评估是制定个性化营养支持方案的基础。我们采用了主观全面评定法（SGA）结合营养风险筛查（NRS2002）对患者进行评估。

*病史采集：患者入院前因呼吸困难、食欲差，进食量较平日减少约70%，此状况已持续一周。体重近期无明显下降（可能与水肿有关）。

*体格检查：皮肤弹性尚可，但眼窝略凹陷，肠鸣音减弱（2次/分钟）。

*实验室指标：血清白蛋白水平明显降低，前白蛋白显著下降，提示存在急性蛋白消耗。血红蛋白及血小板计数在正常低限。血糖因应激反应略升高。

综合评估后，患者NRS2002评分≥5分，存在高度营养风险，且已出现营养不良的生化证据。结合其血流动力学状态和胃肠道功能，我们决定尽早启动营养支持。

营养支持方案的制定与实施

考虑到患者血流动力学虽需药物维持，但尚未处于极度不稳定状态，且肠鸣音存在（尽管减弱），我们优先选择肠内营养（EN）支持。

1.时机选择：在患者入科后24-48小时内，当循环、呼吸相对稳定，无明显肠缺血、肠梗阻表现时，开始尝试肠内营养。

2.途径建立：为减少反流误吸风险，在床旁超声引导下放置了鼻肠管至空肠上段，并通过X线确认了管端位置。

3.制剂选择：初期选用短肽型肠内营养制剂，其渗透压较低，易于消化吸收，对胃肠道刺激较小。

4.输注方式与速度：采用持续输注泵控制速度。初始剂量为30-50ml/h，密切观察患者耐受情况（腹胀、腹泻、呕吐、胃残余量等）。若耐受良好，每8-12小时递增20-30ml/h，目标是在48-72小时内达到预计能量需求。

5.能量与蛋白质目标：根据患者理想体重，结合其应激状态，采用间接能量测定（若条件允许）或公式估算（如25-30kcal/kg/d）设定能量目标。蛋白质目标为1.2-1.5g/kg/d，以满足高分解代谢需求。

营养支持过程中的护理要点与监测

肠内营养的成功实施，离不开细致入微的护理和动态监测。

1.管道护理：妥善固定鼻肠管，每班检查刻度，防止移位或脱出。输注前后及每4-6小时用温开水或生理盐水冲洗管道，防止堵塞。

2.体位管理：在病情允许的情况下，抬高床头30°-45°，以减少反流误吸的风险。

3.耐受性监测：

*胃肠道症状：每4小时评估腹胀程度（腹围测量）、肠鸣音次数、有无呕吐、腹泻。记录排便次数、性质。若出现严重腹胀或腹泻，及时减慢输注速度或暂停，并报告医生排查原因（如制剂不耐受、感染、低蛋白血症等）。

*胃残余量监测：虽然是经空肠输注，但对于有高误吸风险的患者，我们仍会定期监测胃残余量，若持续偏高，需警惕胃动力障碍。

4.代谢与生化指标监测：每日监测血糖，根据血糖水平调整胰岛素用量，维持血糖在目标范围（通常8-10mmol/L）。定期监测电解质、肝肾功能、血清白蛋白、前白蛋白等，评估营养支持效果及耐受性，并据此调整营养方案。

5.并发症的预防与处理：

*误吸：除了体位和管道位置确认，还需加强口腔护理，及时清除口腔分泌物。一旦发生误吸，立即停止EN，吸痰，评估呼吸状况。

*腹泻：是EN常见并发症。需区分是制剂不耐受、输注速度过快、还是感染性腹泻。可尝试更换制剂、减慢速度、使用益生菌或止泻药物（遵医嘱）。

*便秘：长期卧床、脱水、制剂中膳食纤维不足均可导致。鼓励适当活动（如床上被动运动），保证足够液体摄入，必要时使用缓泻剂。

*管饲综合征：如高血糖、电解质紊乱等，通过严密监测和及时调整可有效预防。

营养支持的调整与转归

患者在EN支持第2天出现轻度腹胀，肠鸣音3次/分钟，我们暂停输注2小时，观察无加重后，将速度从50ml/h降至40ml/h，并遵医嘱给予了少量胃肠动力药物。随后腹胀逐渐缓解，EN速度稳步提升。

一周后，患者病情趋于稳定，血管活性药物逐渐减量至停用。复查血清白蛋白和前白蛋白水平较前有所回升，提示营养支持初见成效。根据患者胃肠道耐受性良好，我们将短肽型制剂逐渐过渡到整蛋白型，并适当增加了膳食纤维含量，以改善肠道功能。同时，结合患者的实验室检查结果，调整了制剂中电