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医院内部质量控制自查报告

一、引言

为全面贯彻落实国家及地方关于医疗质量管理的各项要求，持续提升我院医疗服务水平与患者安全保障能力，根据年度工作计划，我院于近期组织开展了内部质量控制全面自查工作。本次自查旨在通过系统性的梳理与评估，及时发现并纠正质量管理中存在的薄弱环节，优化服务流程，强化责任落实，为医院的可持续发展奠定坚实基础。自查范围涵盖医疗核心制度执行、护理质量、院感控制、药品管理、医技科室质量、后勤保障以及医疗安全等关键领域，采用了查阅资料、现场检查、人员访谈、数据分析等多种方式，力求客观、全面、深入地反映我院当前质量控制的真实状况。

二、自查工作组织与实施

（一）组织领导

医院高度重视此次自查工作，成立了以院长为组长，分管副院长为副组长，各临床科室、医技科室、职能科室负责人为成员的质量控制自查工作领导小组。领导小组下设办公室，负责自查工作的统筹协调、方案制定、进度跟踪及信息汇总。

（二）自查范围与方法

自查范围覆盖全院所有临床科室、医技科室及相关职能部门。主要采取以下方法：

1.文件审阅：查阅各类规章制度、操作流程、应急预案、会议记录、培训档案、质控记录、不良事件上报及处理记录等。

2.现场核查：深入科室一线，对医疗护理操作过程、设备运行状态、环境清洁消毒、药品储存与使用等情况进行实地检查。

3.人员访谈：与科室主任、护士长、医护人员及相关岗位人员进行个别或集体访谈，了解其对质量控制知识的掌握程度、制度执行情况及工作中遇到的实际困难。

4.数据抽查：随机抽取一定数量的病历、处方、检查报告等，对医疗文书规范性、合理用药情况、检查结果准确性等进行复核。

5.模拟演练：对部分应急预案的启动与处置流程进行了模拟演练，检验应急响应能力。

三、质量控制工作主要成效与亮点

通过本次自查，我们欣喜地看到，在过去一段时间内，我院在质量控制方面取得了一定的进展和成效：

（一）质量管理体系持续完善

医院质量管理组织架构基本健全，各级质控网络初步形成。近年来，根据国家政策更新及医院发展需求，陆续修订和完善了一批核心管理制度与操作规范，并组织了多轮次的学习培训，为质量控制工作的开展提供了制度保障。

（二）医疗核心制度执行力度有所加强

大部分科室能够较好地执行三级医师查房、疑难病例讨论、会诊、手术安全核查等核心制度。医疗文书书写的规范性较以往有明显提升，病历内涵质量得到改善。

（三）护理质量与安全得到重视

护理人员“三查七对”意识普遍增强，优质护理服务持续推进。护理不良事件上报制度逐步落实，科室内部能够积极进行原因分析并采取改进措施。

（四）院感防控意识显著提升

手卫生依从性有所提高，重点部门（如手术室、ICU、检验科等）的院感监测与控制措施基本到位，医疗废物分类处置规范。

（五）药品管理逐步规范

药品采购、储存、调剂等环节的管理制度得到较好执行，临床合理用药督导检查常态化，抗菌药物专项整治工作取得一定成效。

四、存在的主要问题与不足

在肯定成绩的同时，我们也清醒地认识到，我院质量控制工作仍存在一些不容忽视的问题和薄弱环节，主要表现在：

（一）制度执行与落实层面

1.部分制度执行不到位：少数科室对核心制度的理解和执行存在偏差，如个别病例讨论记录不够规范、术前讨论的深度和广度有待加强，存在“制度写在纸上、挂在墙上，落实不到行动上”的现象。

2.流程优化滞后：部分诊疗流程未能完全适应新形势下的医疗服务需求，存在环节冗余或衔接不畅的问题，影响了工作效率和患者就医体验。

（二）医疗质量管理层面

1.病历质量管理仍有提升空间：尽管整体有所改善，但仍发现少数病历存在记录不及时、不完整、重点不突出，甚至个别逻辑性错误等问题。

2.临床路径管理有待深化：部分病种的临床路径入组率不高，执行过程中变异率控制和分析不够深入，未能充分发挥临床路径在规范诊疗行为、控制医疗费用方面的作用。

3.不良事件上报与利用不足：虽然建立了不良事件上报系统，但部分医务人员存在怕担责、怕麻烦的思想，主动上报意识不强；对上报的不良事件，科室层面的根本原因分析（RCA）和改进措施的有效性追踪不够系统。

（三）护理质量管理层面

1.专科护理水平有待提高：针对危重症患者、特殊病种患者的专科护理能力与高水平医院相比仍有差距，护理人员的主动学习和科研意识不足。

2.细节管理存在疏漏：在基础护理、健康教育等环节，个别护理人员未能做到精细化、个性化，服务的人文关怀体现不够充分。

（四）院感控制层面

1.手卫生依从性波动较大：在繁忙时段或某些非重点区域，手卫生依从性仍不理想，部分人员对手卫生的重要性认识仍需强化。

2.重点环节监控需加强：如消毒灭菌效果的监测频次和覆盖面、多重耐药菌感染患者的隔离措施执行力度等，仍需持续关注和改进。

（五）人员素质与