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临床医学毕业实习评定标准

一、评定目的与意义

临床医学毕业实习是医学教育过程中连接理论与实践的关键环节，是培养医学生临床思维、实践技能、职业素养和人文关怀精神的重要阶段。制定科学、规范的毕业实习评定标准，旨在客观、公正地评价实习学生在实习期间的综合表现，检验其是否达到临床医师的基本要求，为其顺利从医学生过渡到临床医师提供依据。同时，该标准也能引导实习教学方向，促进实习教学质量的持续改进，确保为医疗卫生行业输送合格的初级临床人才。

二、评定基本原则

1.客观性原则：评定过程和结果应基于实习学生的实际表现和客观事实，避免主观臆断和个人偏好。评定依据应具体、可追溯。

2.全面性原则：评定内容应涵盖临床技能、专业知识、职业素养、沟通协作等多个方面，全面反映实习学生的综合能力。

3.过程性与终结性相结合原则：既要关注实习学生在各科室轮转期间的日常表现和阶段性考核结果，也要结合实习末期的综合能力测评，全面评价其整个实习过程的成长与进步。

4.导向性原则：评定标准应体现医学教育的培养目标和临床岗位的需求，引导学生在实习中有重点地学习和锻炼，注重核心能力的培养。

5.可操作性原则：评定标准应明确、具体，评定方法应简便易行，便于各级带教老师和教学管理人员掌握和实施。

三、评定内容与标准

（一）临床技能

1.病史采集：

*优秀：能系统、全面地采集患者病史，包括主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史等，条理清晰，重点突出，能准确识别关键信息。

*良好：能完整采集病史，主要信息无遗漏，逻辑性较好。

*合格：能完成基本病史采集，虽有小的疏漏，但不影响主要诊断思路。

*不合格：病史采集不完整，关键信息缺失，逻辑性差。

2.体格检查：

*优秀：检查手法规范、熟练、系统、全面，能准确发现阳性体征，并结合病史进行分析。

*良好：检查手法规范，能完成系统体格检查，对常见阳性体征识别准确。

*合格：能基本完成体格检查，手法无明显错误，能识别主要阳性体征。

*不合格：检查手法不规范，遗漏重要检查项目，不能识别明显阳性体征。

3.基本临床操作技能：（根据不同专业方向选择核心操作项目，如内科的穿刺技术、外科的清创缝合、妇产科的产科检查等）

*优秀：操作前准备充分，熟悉操作指征与禁忌证，操作过程规范、熟练、精准，无菌观念强，能妥善处理常见并发症，术后处理得当。

*良好：操作前准备较充分，了解操作要点，操作过程规范，无菌观念较强，能在指导下完成操作并处理一般情况。

*合格：在指导下能完成规定的基本操作，操作过程基本规范，无菌观念尚可。

*不合格：操作不规范，无菌观念差，或在指导下仍无法完成基本操作。

4.病历书写：

*优秀：病历书写及时、完整、规范，字迹清晰（或电子病历录入准确），病史描述详实，体格检查记录准确，诊断依据充分，鉴别诊断合理，诊疗计划具体可行，符合《病历书写基本规范》要求。

*良好：病历书写及时、完整，主要内容规范，诊断依据较充分，诊疗计划基本合理。

*合格：病历书写基本符合规范要求，主要项目齐全，无原则性错误。

*不合格：病历书写不及时，内容不完整，存在重要缺陷或原则性错误。

（二）专业知识与临床思维

1.理论知识应用：

*优秀：能熟练运用所学医学理论知识解释临床现象，分析病情，对常见病、多发病的病因、发病机制、临床表现、诊断与鉴别诊断、治疗原则掌握牢固。

*良好：能较好运用理论知识分析临床问题，对常见病、多发病的诊疗常规掌握较好。

*合格：对所学理论知识有一定掌握，能基本解释常见临床问题。

*不合格：理论知识掌握不扎实，不能将其与临床实践相结合。

2.临床思维能力：

*优秀：具有良好的临床思维方法，能对病例进行系统分析，提出合理的诊断思路和鉴别诊断，制定个体化的诊疗方案，并能根据病情变化及时调整。

*良好：具备基本的临床思维能力，能对常见病例进行分析，提出初步诊断和治疗方案。

*合格：在指导下能对简单病例进行分析，形成初步诊断。

*不合格：缺乏基本的临床思维，对病例分析混乱，不能提出合理诊断。

3.辅助检查结果判读：

*优秀：能熟练、准确判读常用实验室检查、影像学检查及心电图等辅助检查结果，并结合临床进行综合分析。

*良好：能正确判读常见辅助检查结果，了解其临床意义。

*合格：能对基本的、典型的辅助检查结果进行判读。

*不合格：不能正确判读常见辅助检查结果。

（三）职业素养与医德医风

1.医德医风：

*优秀：具有高尚的职业道德，尊重患者人格与权利，服务态度热情周到，关心体贴患者，保护患者隐私，廉洁行医，无任何违规违纪行为。

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