病案首页填写规定.pptxVIP

病案首页填写规定概述病案首页是患者病历的第一页，也是非常重要的组成部分。它是医务人员对患者基本情况和诊断治疗信息的记录，也是医疗质量评价和医疗安全管理的重要依据。ghbygdadgsdhrdhad

病案首页的定义和作用定义病案首页是患者住院期间的记录的第一页，包含患者的基本信息、入院情况、诊断、治疗、出院情况等重要信息。作用病案首页是病案管理的核心，它提供患者医疗过程的概要信息，用于医疗质量控制、统计分析、医疗纠纷处理、科研教学等方面。法律依据病案首页填写必须严格遵守相关法律法规和医疗规范，保证信息的真实性和完整性。

病案首页的主要内容病人基本信息包括姓名、性别、出生日期、民族、身份证号码、职业等。入院情况记录患者入院时间、入院方式、诊断、手术及操作等信息。诊断信息包括主诊断、次诊断、并发症、合并症等。医疗费用记录患者的医疗费用情况，包括住院费、手术费、药费等。

病案首页填写的一般要求规范性病案首页填写要规范，符合相关规定，使用标准术语。准确性病案首页填写的信息要准确无误，避免错漏和涂改，确保信息真实可靠。完整性病案首页填写的内容要完整，包括所有必需的项目，并确保信息齐全。及时性病案首页填写要及时，尽量在患者出院后尽快完成填写，确保信息及时更新。

病人基本信息填写规定11.姓名和性别病人姓名应与病历本、住院证等证件一致。性别需明确填写，避免误解。22.出生日期和年龄出生日期需准确填写，年龄应根据出生日期计算，避免填写错误导致后续信息偏差。33.民族和籍贯民族应填写规范名称，籍贯应填写户籍所在地，如省市县，避免填写模糊或错误信息。44.联系方式应填写病人或其家属的有效联系方式，以便及时联系，确保信息畅通。

入院情况填写规定入院时间记录病人实际入院时间，精确到分钟。区分计划入院和紧急入院。注明延迟入院原因，并记录延迟时间。入院方式区分门诊、急诊、转院等入院方式。记录患者转诊来源，包括转诊医院和科室。如系转院患者，需记录转院诊断。接诊医生记录接诊医生的姓名、职称。填写接诊医生签字和日期。确保接诊医生信息准确无误。入院症状记录患者入院时的主要症状。描述症状的程度和持续时间。避免使用笼统的描述，尽可能具体详细。

诊断信息填写规定主要诊断必须准确填写主要诊断，根据疾病的严重程度或主要影响的器官系统进行排序，并使用标准诊断编码。其他诊断填写与主要诊断相关的其他诊断，包括合并症、并发症等，使用标准诊断编码，并注明诊断时间。诊断依据根据患者的临床表现、实验室检查结果、影像学检查结果等，填写诊断依据，并注明诊断时间。诊断变更当患者的诊断发生改变时，需要及时更新诊断信息，并注明变更原因和时间。

手术及操作填写规定手术信息填写包括手术名称、手术日期、手术部位、手术方式、手术医生、麻醉方式、麻醉医生等内容。操作信息填写包含操作名称、操作日期、操作部位、操作方法、操作医生等信息。手术操作记录记录手术操作过程，包括手术时间、手术步骤、术中发现情况、术中处理情况、术后情况等。注意事项填写规范、完整、准确，确保信息真实可靠，并及时签字确认。

输血情况填写规定输血类型准确填写输血类型，包括全血、红细胞、血小板、血浆等。输血时间记录输血开始和结束时间，并注意填写输血日期。输血剂量详细记录输血的总量、速度和输血单位。输血反应如发生输血反应，及时记录反应类型、时间和处理措施。

出院情况填写规定出院日期填写患者实际出院的日期，使用公历年、月、日格式。必须与患者出院证明上的日期一致。出院方式根据患者出院情况选择对应的出院方式，例如“治愈”、“好转”、“未愈”、“死亡”等。出院诊断填写患者出院时的诊断，包括主要诊断和次要诊断，并应与患者出院证明上的诊断一致。需要详细描述诊断情况，包括疾病名称、类型、分期等信息。出院医嘱填写患者出院后的医嘱，包括用药、复诊、注意事项等信息。医嘱内容应清晰、完整，并确保患者能够理解执行。

医疗费用信息填写规定1项目完整确保所有医疗费用项目都完整准确地记录，避免遗漏或错误。2金额准确每项费用的金额应与实际发生费用相符，避免出现误差或虚假填写。3规范编码所有医疗费用项目都应使用标准的编码，以便于统计和分析。4时间清晰医疗费用发生的日期和时间应清晰准确，便于核对和追溯。

医疗质量控制信息填写规定医疗质量指标监测规范填写病案首页医疗质量控制信息，有利于及时发现医疗质量问题，并进行有效干预。数据录入准确性要求医务人员认真填写病案首页中的医疗质量控制信息，确保数据的准确性和完整性。医疗质量评估通过对病案首页医疗质量控制信息的收集和分析，可以有效评价医疗质量，并促进医疗服务水平的提升。

病案首页签名盖章规定签名规范医师、护士等医疗人员应在病案首页上签署本人真实姓名。签名应清晰、完整，并规范书写。签署的位置应符合医院的规定。盖章要求病案首页应加盖医