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养老院沟通记录表格式与使用指南

一、为何沟通记录至关重要：理解其核心价值

在养老服务领域，信息的不对称、沟通的及时性与准确性，直接关系到服务质量和老人的福祉。一份规范的沟通记录表，其价值体现在：

1.信息追溯与连续性：确保不同照护人员、不同时段对老人状况的了解具有连贯性，避免因人员交接或时间推移导致的信息断层。

2.责任明确与流程规范：清晰记录沟通的发起、内容、结果及责任人，有助于明确各方职责，规范服务流程。

3.个性化照护的依据：通过持续记录老人的需求、偏好、情绪变化及健康反馈，为制定和调整个性化照护计划提供第一手资料。

4.风险防范与纠纷处理：在涉及老人健康状况告知、服务变更、家属意见等敏感环节，书面记录是重要的证据，有助于防范误解与纠纷。

5.团队协作与效率提升：促进护理、医疗、后勤等不同部门之间的信息共享与协作，提升整体工作效率。

二、养老院沟通记录表的核心构成

一份科学有效的沟通记录表应包含以下关键要素，各机构可根据自身实际情况进行微调，但核心信息不宜缺失。

（一）基本信息栏

此部分旨在快速定位沟通事件的主体与背景。

*记录编号：（可采用机构内部便于识别的编码规则）

*老人信息：姓名、所在区域/房间号。

*沟通对象：

*若为院内沟通：对方姓名、部门/岗位。

*若为与家属/外部人员沟通：姓名、与老人关系、联系方式（若为首次或重要变更）。

*沟通日期与具体时间：精确到分钟，便于时序管理。

*沟通地点：如老人房间、会议室、电话中、视频中。

*沟通方式：面谈、电话、微信/短信、视频、书面留言等。

*记录人：姓名、签名。

（二）沟通主题与目的

简明扼要地概括本次沟通的核心议题和期望达成的目标。例如：“关于张奶奶近期睡眠质量下降问题的反馈与建议”、“李爷爷家属探视时间调整申请”、“与医生沟通王爷爷用药反应”。

（三）沟通内容摘要

这是记录表的核心部分，应客观、准确、清晰地记录沟通的主要信息。

*对方陈述要点：准确记录沟通对象（家属、老人、同事、医生等）表达的关键信息、诉求、意见或观察到的情况。尽可能使用直接引语（若重要）或忠实于原意的概括。

*我方/记录方回应与说明：记录我方针对对方陈述所做的解释、说明、承诺、建议或采取的初步措施。

*讨论与协商过程：对于涉及决策或存在不同意见的沟通，应简要记录讨论的关键节点和主要分歧点。

（四）沟通结果与共识

明确记录经过沟通后达成的一致意见、形成的决定或待确认的事项。例如：“家属同意尝试调整晚间活动安排以改善睡眠”、“双方约定于X月X日由医生与家属当面沟通用药方案”、“已告知家属老人今日午餐进食量及精神状态”。

（五）后续行动计划（若有）

针对沟通结果，列出需要跟进落实的具体事项，明确责任人和完成时限。这是确保沟通效果落到实处的关键。

*行动事项：具体、可操作的任务描述。

*责任人：负责执行该事项的人员姓名及部门。

*计划完成时间：明确的日期或时间段。

*跟进情况记录：（可预留空白或另附跟进表格）用于记录任务的进展和最终完成情况。

（六）备注（可选）

用于记录其他需要补充说明的特殊情况，或对沟通过程中观察到的非语言信息（如老人情绪异常、家属神色焦虑等）的简要描述，这些信息有时对后续工作有重要参考价值。

（七）审核与归档（内部管理用）

*审核人：（若需要）相关负责人签名，确保记录的规范性与重要事项的把控。

*归档日期：记录表格归入档案的日期。

样例框架示意：（此处仅为结构示意，实际表格需根据上述要素设计）

项目

内容

:---------------

:-------------------------------------------------------------------

**基本信息**

记录编号

老人姓名/房号

沟通对象

（姓名、关系/部门、联系方式）

沟通时间

年月日时分

沟通地点/方式

记录人

**沟通主题**

**沟通内容摘要**

对方陈述：

我方回应：

**沟通结果**

**后续行动**

1.事项：责任人：完成时限：

2.事项：责任人：完成时限：

**备注**

三、沟通记录表的规范使用流程

仅仅设计出表格是不够的，还需建立并执行规范的使用流程，才能发挥其效用。

（一）记录时机

并非所有交流都需要书面记录，但以下情况建议必须或优先记录：

*与家属就老人健康状况、照护方案、费用、重大事项变更等进行的沟通。

*老人出现异常情绪、行为或健康状况变化时的观察与沟通。

*涉及跨部门协作或需要后续跟进的工作安排。

*老人或家属的重要诉求、投诉或建议。

*与外部专业人士（医生、社工、康复师等）的专业意见交