(2026)药店医保自查整改报告(3篇).docxVIP

(2026)药店医保自查整改报告(3篇)

第一篇

为规范医保服务管理，我药店严格按照《2026年国家医疗保障基金使用监督管理条例》及省医保局《零售药店医保服务规范（2026版）》要求，于2026年3月至4月开展医保专项自查，重点排查医保政策执行、药品进销存管理、处方审核等环节，现将具体情况报告如下：

一、自查发现主要问题

1.医保政策执行不到位

（1）新版医保目录掌握不全面：2026年国家医保目录新增72种药品（含35种谈判药、28种慢性病用药、9种儿童用药），自查发现3名药师对其中12种药品的支付限制条件理解偏差，如将限“二线治疗”的抗肿瘤药XX（通用名：甲磺酸艾立布林）误判为一线支付，导致2张处方违规结算，涉及金额864元；对“门诊慢特病用药需绑定病种”政策执行不严，存在1例高血压患者使用糖尿病专用药XX（通用名：达格列净）医保结算的情况，原因为药师未核对患者医保备案病种。

（2）医保支付政策宣导不足：抽查50份患者沟通记录，发现15%的参保人对“乙类药品自付比例调整”（2026年部分慢性病用药自付比例从15%降至10%）不知情，药店未在收银台、线上平台更新相关提示，导致3名患者因误解自付金额产生投诉。

2.药品管理不规范

（1）进销存数据不符：通过医保智能审核系统比对，发现3种医保药品存在“票账实”不一致，其中XX（抗生素）实际库存150盒，系统入库记录180盒，差异30盒（价值4500元），原因为2月退货未及时在医保系统核销；XX（中成药）存在“拆零销售未记录批号”问题，10份拆零处方未标注剩余药品批号，违反《药品经营质量管理规范》第168条。

（2）特殊药品管理疏漏：第二类精神药品XX（地西泮片）未严格执行“双人双锁”制度，自查时发现1次值班药师单独取药记录，且处方登记册中3张处方缺少医师电子签章，涉及数量15盒。

3.处方审核流于形式

（1）处方规范性问题：抽查200张医保处方，发现28张存在缺陷，包括“用法用量超说明书”（如XX降压药每日最大剂量60mg，处方开具80mg）、“重复用药”（同一患者同时开具XX和XX两种同类降糖药）、“处方有效期超3天”（5张处方超过有效期仍结算），问题处方占比14%，高于行业平均8%的标准。

（2）电子处方核验不严：对接互联网医院的电子处方中，5张缺少患者实名认证信息，系统默认通过审核，涉及医保支付金额1200元，暴露出电子处方审核模块未启用“人脸识别+身份证核验”双重校验功能。

二、整改措施及成效

1.强化政策培训与宣导

（1）开展“医保政策百日攻坚”行动：邀请市医保中心专家开展3期专题培训，内容涵盖新版目录解读（重点标注72种新增药品的适应症、支付限制、自付比例）、处方审核要点（结合2026年典型违规案例），培训覆盖全体员工（含兼职药师、收银员），考核通过率从整改前的75%提升至100%；建立“政策动态更新库”，每周通过企业微信推送3条地方医保新政（如本市“双通道”药店新增10家定点机构），要求员工24小时内学习并提交心得，纳入月度绩效考核。

（2）优化患者告知服务：在药店入口、收银台设置电子屏滚动播放“2026年医保政策调整要点”，线上平台（微信小程序、APP）新增“医保自付计算器”功能，患者输入药品名称即可显示自付金额；对投诉患者进行电话回访，补发政策解读手册，投诉率已降至0。

2.规范药品全流程管理

（1）完善进销存系统：联系ERP系统服务商升级“医保药品管理模块”，新增“退货自动核销”“拆零批号追踪”功能，对30盒差异药品进行溯源，确认系供应商退货延迟导致，已补全核销手续；对拆零药品实行“批号对应表”管理，要求药师拆零时同步记录剩余药品批号及有效期，抽查100份拆零记录，准确率达100%。

（2）严格特殊药品管控：立即整改“双人双锁”制度，调整排班表确保取药时双人在场，新增“特殊药品管理日志”，记录取药人、复核人、时间、数量；对缺失签章的3张处方，联系开方医师补全电子签章，并暂停该互联网医院处方对接权限，待系统升级“医师签章自动核验”功能后恢复。

3.提升处方审核质量

（1）建立“三级审核”机制：初级审核（收银员）核对处方基本信息（患者姓名、医保卡号），中级审核（执业药师）重点审查适应症、用法用量，高级审核（质量负责人）每日抽查50张处方，对问题处方进行归因分析；引入AI辅助审核系统，对“超说明书用药”“重复用药”实时预警，整改后问题处方占比降至3%，优于行业标准。

（2）强化电子处方核验：启用“人脸识别+身份证读卡器”双核验，患者线上购药时需完成实名认证，系统自动比对处方与患者信息，5张问题电子处方已全额退回医保基金，涉及金额1200元，并对审核药师进行绩效扣分处理。

第二篇

为进一步规范医保服务行为，保障医保基金安全，我药店根据《2026年零售药店医保