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外科手术记录标准化流程

引言：手术记录的基石作用与标准化的必然性

外科手术记录，作为医疗文书体系中至关重要的组成部分，不仅是对手术全过程的客观、准确、完整的文字记载，更是反映医疗质量、衡量技术水平、保障医疗安全的核心依据。它承载着医疗信息传递、临床教学研究、医疗纠纷举证以及医保付费核查等多重功能。一份规范、详实的手术记录，是医疗团队专业素养的直接体现，也是维护医患双方合法权益的法律文书。因此，建立并严格执行外科手术记录的标准化流程，对于提升医疗文书质量、规范医疗行为、降低医疗风险具有不可替代的现实意义与长远价值。

一、术前信息采集与核对：精准记录的前提

手术记录的标准化，并非始于手术开始，而是在术前即应做好充分准备。

1.1患者基本信息与术前评估资料的整合

术者及助手在术前应仔细核对患者信息，包括姓名、性别、年龄、住院号/门诊号、科室、床号等，确保与病历及手术通知单完全一致。同时，需清晰记录术前诊断、手术指征、拟行手术方式、手术日期及时间、手术地点（如手术室名称或编号）。这些基础信息是手术记录的“身份标识”，任何偏差都可能导致严重后果。

1.2术前准备与知情同意的确认

记录应体现术前准备的完备性，如皮肤准备、胃肠道准备、输血准备、药物过敏试验结果、相关影像学资料及实验室检查结果的审阅情况。尤为重要的是，需明确记录手术知情同意书的签署情况，包括告知患者及家属的手术风险、预期效果、替代方案等，确保患方在充分理解的基础上自愿选择手术。参与手术的麻醉医师及主要手术医师也应在此阶段完成术前访视与评估，并将关键意见纳入考量。

二、手术过程记录：客观详实，脉络清晰

手术过程是记录的核心，必须客观、准确、完整地再现手术的关键步骤与重要发现。

2.1手术团队与麻醉情况

记录手术者、第一助手、第二助手、器械护士、巡回护士姓名。详细描述麻醉方式（如全身麻醉、椎管内麻醉、局部麻醉等）、麻醉医师姓名、麻醉诱导及维持过程中的特殊情况，以及患者术中生命体征的总体平稳状况或重要波动。

2.2手术体位、切口与入路

清晰记录患者术中采取的体位（如仰卧位、侧卧位、俯卧位等）及固定方式。精确描述手术切口的部位、类型（如纵行、横行、弧形）、长度。对于手术入路，应简要说明解剖层次的分离过程及所遵循的解剖学标志，以便后续阅读者理解手术的起始路径。

2.3手术步骤与主要操作

这是手术记录的灵魂所在，应按照手术进行的时间顺序，层次分明地记录关键操作。描述应简洁明了，突出重点，避免不必要的细节堆砌，但对于术式的核心步骤、重要解剖结构的辨识与保护、病变组织的探查所见（大小、形态、位置、质地、与周围组织关系等）必须详尽准确。例如，肿瘤切除术应记录肿瘤的完整切除情况、有无残留；吻合术应记录吻合方式、吻合口情况。对于术中遇到的困难、意外情况（如大出血、邻近器官损伤）及其处理方法、所用特殊器械（如腹腔镜、显微镜型号，特殊缝线、耗材等）也必须一一记录在案。

2.4术中特殊情况处理与生命体征

术中如发生大出血、心律失常、血压剧烈波动等危及患者生命的情况，需详细记录发生时间、诱因、临床表现、所采取的抢救措施（包括药物、输血、特殊操作等）及转归。若术中更改手术方式，需说明更改原因及新术式的选择依据，并确认是否已履行相应的知情同意补充手续。

2.5标本处理与引流

手术切除的标本（如组织、器官、肿瘤等）需明确记录其名称、数量、大小、外观特征，并注明标本的去向，如送病理检查（需记录病理申请单号）、培养、废弃等。对于术中放置的引流管（如腹腔引流管、胸腔闭式引流管、伤口引流条等），应记录其类型、数目、放置位置及引流情况。

2.6关闭切口与术毕情况

记录手术野的止血情况、清点器械敷料无误后，关闭切口的层次、缝合方式（如连续缝合、间断缝合）、所用缝线的型号及材质。若放置皮肤引流，亦需注明。术毕患者的清醒程度、生命体征、意识状态及送出手术室时的去向（如返回病房、ICU）也应记录。

三、术后记录与文书完善：规范闭环，责任延续

3.1术后诊断与手术小结

术毕应根据术中所见及快速病理（如有）结果，明确术后诊断，与术前诊断对比，若有修正需注明原因。手术小结应简明扼要地总结手术主要内容、术中情况、术后处理要点及预期恢复。

3.2术者签名与记录时限

手术记录原则上应由手术者亲自书写并签名。若因特殊情况无法亲自书写，可由第一助手代为书写，但手术者必须审阅、修改并签名，承担最终责任。记录应在规定时限内（通常为术后24小时内）完成，以保证记忆的准确性和信息的完整性。

3.3文书质量控制与归档

完成后的手术记录应字迹清晰（手写时）、语句通顺、无涂改（或规范修改并签名）、术语准确。科室应建立健全手术记录的质控体系，通过上级医师审阅、科室定期抽查等方式，确保记录质量。最终，手术记录作为病历的重要组成部分，应按规定