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弥漫性脑损伤护理查房
演讲人：
日期:
CONTENTS
目录
01
03
04
02
患者基本信息概述
临床表现与评估
护理评估要点
专科护理措施
05
并发症预防护理
06
健康宣教重点
01
患者基本信息概述
入院诊断及病史摘要
患者因外伤导致弥漫性脑损伤，伴随颅内压增高及意识障碍，影像学检查显示广泛脑水肿及多发性微出血灶。
入院诊断
患者无慢性基础疾病史，但曾有轻微头部外伤史，未遗留后遗症，此次发病与严重外力撞击相关。
既往病史
家族中无神经系统疾病或脑血管异常病史，直系亲属健康状况良好。
家族遗传史
当前生命体征监测
血压监测
患者血压波动在正常范围上限，需警惕颅内压增高导致的代偿性血压升高，每2小时记录一次动态变化。
体温控制
患者体温略高于正常值，采用物理降温结合药物干预，防止高热加重脑代谢负担。
心率与血氧
心率维持在正常区间，血氧饱和度通过鼻导管吸氧稳定在95%以上，需持续监测避免低氧事件。
静脉输注甘露醇联合高渗盐水，动态监测尿量及电解质平衡，必要时行脑室引流术。
降颅压管理
使用神经节苷脂及自由基清除剂，减轻继发性脑损伤，促进神经功能修复。
神经保护治疗
每日评估肺部感染风险，定时翻身拍背，加强气道湿化；下肢气压治疗预防深静脉血栓。
预防并发症
主要治疗方案简述
02
临床表现与评估
意识障碍程度观察
格拉斯哥昏迷评分（GCS）动态监测
通过评估睁眼反应、语言反应和运动反应三项指标，量化患者意识状态变化，为治疗调整提供依据。需注意瞳孔对光反射、角膜反射等脑干功能的协同评估。
意识内容与觉醒度区分
特殊意识状态识别
观察患者是否存在谵妄、嗜睡或昏迷等表现，需结合脑电图、影像学检查排除代谢性、结构性或癫痫性病因。
如植物状态、最小意识状态的鉴别，需通过标准化行为量表（如CRS-R）进行多次评估，避免误判预后。
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神经系统体征变化
颅高压三联征监测
关注头痛、喷射性呕吐及视乳头水肿的进展，结合颅内压（ICP）监测数据判断脑疝风险。若出现库欣反应（血压升高、心率减慢），提示病情危急。
观察肌张力异常（去皮层强直或去大脑强直）、偏瘫或病理征阳性，定位可能受损的锥体束或基底节区域。
如瞳孔不等大（动眼神经受压）、面瘫（面神经核损伤）或吞咽困难（延髓受累），需记录具体神经功能缺损范围及演变趋势。
运动功能障碍评估
脑神经损伤表现
并发症风险预警
肺部感染预防策略
针对吞咽功能障碍患者，需早期进行洼田饮水试验，实施床头抬高、声门下吸引等VAP预防措施，必要时启动肠内营养支持。
深静脉血栓（DVT）筛查
对长期卧床患者采用Caprini评分模型，结合下肢超声检查，预防性使用气压治疗或低分子肝素抗凝。
癫痫发作防控
根据脑损伤部位（如额颞叶挫伤）及脑电图异常放电，选择苯妥英钠或左乙拉西坦等抗癫痫药物，避免诱发因素如电解质紊乱。
应激性溃疡管理
通过监测胃液pH值、便潜血试验，对高风险患者使用质子泵抑制剂，减少消化道出血发生率。
03
护理评估要点
格拉斯哥昏迷评分追踪
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睁眼反应评估
系统记录患者自发睁眼、语言刺激睁眼、疼痛刺激睁眼或无反应状态，每2小时监测并对比趋势变化，分值下降需立即预警。
语言反应分级
准确区分患者定向应答、混淆对话、不恰当词汇、无法理解声音或完全无语言反应，评估时需排除气管插管等干扰因素。
运动反应观察
检测患者遵嘱动作、定位疼痛、屈曲逃避、异常伸展或完全无运动反应，注意双侧肢体反应的对称性差异。
气道及呼吸功能监测
气道通畅性管理
每小时检查人工气道固定情况，监测痰液性状及量，采用听诊器评估双肺呼吸音对称性，及时处理舌后坠或分泌物阻塞。
呼吸机参数分析
记录潮气量、气道峰压、氧浓度等参数，结合血气分析调整通气模式，特别注意PEEP对颅内压的潜在影响。
自主呼吸能力评估
对逐步脱机患者监测呼吸频率、血氧饱和度及呼吸肌耐力，采用浅快呼吸指数(RSBI)预测脱机成功率。
严密观察瞳孔大小、对光反射及眼球运动变化，记录新发瞳孔不等大或固定散大等危急征象。
颅内压升高指征识别
神经系统症状监测
识别进行性血压升高伴心动过缓、呼吸不规则等典型三联征，警惕脑疝前驱症状。
生命体征Cushing反应
对植入监测探头患者持续评估ICP波形特征，识别A波（高原波）等病理波形，维持ICP20mmHg的管控目标。
颅内压波形分析
04
专科护理措施
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头部抬高15-30度
轴线翻身每2小时
侧卧位角度控制
体位变换监测
采用斜坡卧位可降低颅内压，促进脑静脉回流，需使用专用体位垫保持颈椎中立位，避免颈部扭曲导致血流受阻。
侧卧时身体倾斜不超过30度，背后放置支撑枕，两膝间垫软枕，避免股骨大转子受压，同时维持呼吸道通畅。
翻身时需三人协作固定头颈肩、腰臀及下肢，保持脊柱呈直线，使用翻身单
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