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(2026)医疗质量管理办法(3篇)

医疗质量管理办法一

第一章总则

为加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，根据有关法律法规，制定本办法。医疗质量管理是医疗管理的核心，是医疗机构生存与发展的重要基础。本办法适用于各级各类医疗机构的医疗质量管理活动。

医疗机构应当全面加强医疗质量管理，建立健全医疗质量管理体系，不断提高医疗服务水平。国家卫生健康行政部门负责全国医疗机构医疗质量管理工作的监督管理，地方各级卫生健康行政部门负责本行政区域内医疗机构医疗质量管理工作的监督管理。

第二章组织机构与职责

医疗机构应当设立医疗质量管理专门部门，负责组织、协调、指导、监督本机构的医疗质量管理工作。医疗质量管理部门应当配备具有相关专业知识和管理经验的人员，履行以下职责：

1.拟订本机构医疗质量管理制度并组织实施；

2.组织开展医疗质量监测、分析和评估；

3.对医疗质量问题进行调查、处理，并提出改进措施；

4.组织开展医疗质量管理培训和教育；

5.定期向医疗机构负责人报告医疗质量管理工作情况。

医疗机构负责人是本机构医疗质量管理的第一责任人，全面负责本机构医疗质量管理工作。临床科室、医技科室等部门负责人是本科室医疗质量管理的第一责任人，负责本科室的医疗质量管理工作。

第三章医疗质量管理制度

1.首诊负责制度：患者首次就诊的科室和医师应当对患者的诊断、治疗、抢救等医疗服务工作负责。首诊医师应当详细询问病史，进行体格检查，做好病历记录，并根据病情需要及时请相关科室会诊。

2.三级查房制度：医疗机构应当建立三级医师查房制度，即主任医师（或副主任医师）、主治医师和住院医师查房。主任医师（或副主任医师）查房每周至少1次，主治医师查房每日至少1次，住院医师对所管患者实行24小时负责制，每日至少查房2次。查房应当认真、细致，对患者的病情进行全面评估，制定合理的治疗方案。

3.会诊制度：医疗机构应当建立会诊制度，包括科内会诊、科间会诊、全院会诊等。会诊医师应当具有相应的专业技术职务任职资格。会诊时，会诊医师应当详细了解患者的病情，认真进行体格检查，提出会诊意见。

4.分级护理制度：医疗机构应当根据患者的病情和生活自理能力，确定护理级别，分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。护士应当按照护理级别为患者提供相应的护理服务，密切观察患者的病情变化，及时发现并处理问题。

5.手术分级管理制度：医疗机构应当根据手术的风险程度、复杂程度和技术难度，将手术分为四级。手术医师应当根据其专业技术职务任职资格和手术权限开展手术。医疗机构应当建立手术审批制度，严格控制非计划再次手术。

6.危急值报告制度：医疗机构应当建立危急值报告制度，明确危急值项目和报告流程。临床科室接到危急值报告后，应当立即采取相应的处理措施，并在规定时间内记录处理情况。

7.病历管理制度：医疗机构应当建立病历管理制度，加强病历的书写、保管、借阅、复制等环节的管理。病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。医疗机构应当按照规定的期限保存病历，不得随意涂改、伪造、隐匿、销毁病历。

8.抗菌药物分级管理制度：医疗机构应当建立抗菌药物分级管理制度，根据抗菌药物的安全性、有效性、细菌耐药性等因素，将抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级和特殊使用级。医疗机构应当严格控制抗菌药物的使用，遵循合理用药原则，避免滥用抗菌药物。

9.输血管理制度：医疗机构应当建立输血管理制度，加强输血申请、审核、配血、发血、输血等环节的管理。医疗机构应当严格掌握输血适应证，遵循科学、合理用血的原则，确保输血安全。

第四章医疗质量监测与评估

医疗机构应当建立医疗质量监测指标体系，对医疗质量进行全面、实时监测。监测指标应当包括医疗安全、医疗服务、医疗效率等方面。医疗机构应当定期对医疗质量监测数据进行分析和评估，及时发现医疗质量问题，并采取相应的改进措施。

卫生健康行政部门应当建立医疗质量评估制度，定期对医疗机构的医疗质量进行评估。评估内容包括医疗机构的医疗质量管理体系建设、医疗质量管理制度执行情况、医疗质量监测指标完成情况等。评估结果应当作为医疗机构绩效考核、等级评审、校验等的重要依据。

第五章医疗质量持续改进

医疗机构应当建立医疗质量持续改进机制，定期召开医疗质量管理会议，分析医疗质量现状，查找存在的问题，制定改进措施，并跟踪改进效果。医疗机构应当鼓励医务人员积极参与医疗质量改进活动，对在医疗质量改进工作中做出突出贡献的科室和个人给予表彰和奖励。

卫生健康行政部门应当加强对医疗机构医疗质量持续改进工作的指导和监督，定期组织开展医疗质量改进培训和交流活动，推广先进的医疗质量管理经验和方法。

第六章监督管理

卫生健康行政部门应当加强对医疗机构医疗质量管理工作的监督检查，定期