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陪诊协议及免责协议书范本

甲方(陪诊服务提供方):

姓名：

身份证号码：

联系地址：

联系电话：

乙方(陪诊服务需求方):

姓名：

身份证号码：

联系地址：

联系电话：

鉴于乙方有陪诊服务需求，甲方具备提供陪诊服务的能力和资质,双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就甲方为乙方提供陪诊服务事宜达成如下协议：

一、服务内容及要求

(一)服务内容

1.就诊协助

协助乙方前往指定医院就诊，包括但不限于帮助乙方挂号、取号

引导乙方前往各个科室进行检查、检验、治疗等流程，确保乙方知晓就诊路线和时间安排，避免乙方因不熟悉医院环境而耽误就诊。

2.医疗信息沟通协助

在乙方就诊过程中，帮助乙方与医生进行有效的沟通。准确传达乙方的病情、症状、过往病史等信息，确保医生能够全面了解乙方的身体状况，以便做出准确的诊断和治疗方案。

协助乙方理解医生的诊断结果、治疗建议以及医嘱内容，如有不明白的地方，及时向医生询问并为乙方解释清楚。

3.协助缴费及办理相关手续

陪同乙方前往医院缴费处缴纳各项医疗费用，包括挂号费、检查费、药费等，确保缴费过程顺利完成。

协助乙方办理如住院手续、出院手续、医保报销手续等与就诊相关的其他手续，提供必要的文件和信息支持，解答乙方在办理手续过程中遇到的疑问。

4.心理陪伴与支持

就诊过程往往会给患者带来一定的心理压力，甲方应在陪诊过程中给予乙方心理上的陪伴与支持。倾听乙方的担忧和不安，给予鼓励和安慰，帮助乙方保持良好的心态面对疾病和治疗过程。

(二)服务要求

1.甲方应具备一定的医疗知识和沟通能力，能够准确理解乙方的需求并提供专业、有效的协助。

2.甲方需按照乙方指定的医院和就诊时间提供陪诊服务，如因特殊情况无法按时到达或需要变更服务时间，应提前通知乙方并取得乙方的同意。

3.在陪诊过程中，甲方应遵守医院的各项规章制度，不得干扰医院的正常医疗秩序。

二、服务时间及地点

(一)服务时间

甲方为乙方提供陪诊服务的时间为[具体服务日期],自乙方指定的集合时间起，至就诊结束并完成相关手续办理为止。如因乙方原因导致就诊时间延长或出现其他特殊情况，服务时间相应顺延。

(二)服务地点

服务地点为乙方指定的就诊医院，具体地址为[医院详细地址]。

三、费用及支付方式

(一)服务费用

乙方应向甲方支付陪诊服务费用共计人民币[x]元(大写：[大写金额])。该费用涵盖了甲方为乙方提供陪诊服务过程中的所有费用，包括但不限于交通费用、因陪诊产生的必要支出等。

(二)支付方式

乙方应在本协议签订之日起[x]个工作日内，将服务费用一次性支付至甲方指定的银行账户。

甲方指定银行账户信息如下：

开户银行：

银行账号：

开户名：

四、双方权利与义务

(一)甲方权利与义务

1.权利

有权按照本协议约定收取陪诊服务费用。

在陪诊过程中，如因乙方隐瞒重要病情信息或不配合导致服务无法正常进行，甲方有权终止服务，并要求乙方按照已完成服务的比例支付相应费用。

2.义务

按照本协议约定的服务内容和要求，为乙方提供优质、专业、周到的陪诊服务。

对乙方的个人信息和病情信息严格保密，不得泄露给任何第三方

如在陪诊过程中发现乙方身体状况出现异常或有紧急情况，应及时通知乙方及相关医疗机构，并协助采取必要的措施。

服务结束后，向乙方提供陪诊服务的相关记录和反馈，如就诊科室、检查项目、医生建议等。

(二)乙方权利与义务

1.权利

有权要求甲方按照本协议约定提供陪诊服务，并对服务质量进行监督。

在陪诊过程中，如发现甲方存在违约行为或服务质量不符合要求,有权要求甲方采取补救措施或解除本协议，并要求甲方退还相应的服务费用。

2.义务

向甲方如实提供个人信息、病情信息以及就诊需求等相关资料，确保甲方能够准确了解乙方的情况并提供有效的协助。

按照本协议约定的时间和方式支付服务费用。

在就诊过程中，积极配合甲方的工作，遵守医院的规章制度，听从医生的安排和建议。

如因自身原因需要变更就诊时间、地点或取消陪诊服务，应提前

[x]天通知甲方，并承担因此给甲方造成的损失。

五、违约责任

(一)甲方违约责任

1.若甲方未按照本协议约定的服务内容、服务时间或服务标准为乙方提供陪诊服务，应承担违约责任。乙方