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口腔科完整病历书写规范与范例

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病历书写基本要求

常见口腔疾病病历范例

专科检查详细内容

诊断与治疗计划

特殊病历书写要点

病历质量与管理

01

病历书写基本要求

PART

主诉应简明扼要，尽量用患者自己的语言来描述症状，不宜过多地加入医生的主观判断。

主诉应突出患者最主要的症状，以便医生快速了解病情。

主诉要尽可能准确地描述症状出现的部位和范围。

主诉中应包含症状出现的时间，以便医生判断病程。

主诉书写规范

简明扼要

突出症状

定位准确

时间清晰

详细询问病情的发展过程，包括症状的变化、新增症状等。

病情发展

了解与主要症状同时或随后出现的其他症状。

伴随症状

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了解症状出现的诱因、起病缓急、症状演变过程。

发病情况

询问患者曾接受过的检查、治疗及效果，包括用药情况。

诊治经过

现病史采集要点

口腔状况

检查口腔内有无溃疡、糜烂、肿块、出血等异常表现。

牙齿状况

检查牙齿的数目、形态、颜色、排列及咬合情况，注意有无龋齿、缺损、缺失等。

牙周组织

检查牙龈、牙周膜、牙槽骨等牙周组织的健康状况，注意有无红肿、出血、萎缩等。

口腔黏膜

检查口腔黏膜的色泽、形态、有无异常斑块或赘生物等。

舌部检查

观察舌体的形态、颜色、质地，以及舌苔的厚薄、颜色等。

涎腺及导管

检查涎腺的分泌情况，以及导管的开口是否通畅。

专科检查顺序与内容

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常见口腔疾病病历范例

PART

主诉

牙体缺损、有龋洞、疼痛等。

检查

探诊敏感、龋坏程度、是否露髓等。

诊断

中龋或深龋。

治疗计划

去除腐质、充填龋洞、预防并发症。

龋病病历（中龋/深龋）

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现病史

详细记录龋病发展过程，包括龋洞大小、深度、症状等。

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检查

牙髓活力测试、叩诊反应、有无窦道等。

主诉

剧烈疼痛、夜间加重、温度刺激等。

诊断

牙髓炎或根尖周炎。

现病史

疼痛的性质、持续时间、诱因等。

治疗计划

根管治疗、药物治疗、根尖手术等。

牙髓炎与根尖周炎病历

牙周疾病病历

治疗计划

洁治、刮治、牙周手术、维护期治疗等。

诊断

牙龈炎、牙周炎、牙周脓肿等。

检查

牙龈状况、牙周袋深度、牙齿松动度等。

现病史

牙周病的发病过程、症状变化等。

主诉

牙龈出血、口臭、牙齿松动等。

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口腔颌面部创伤病历

创伤发生的时间、原因、过程等。

现病史

伤口情况、口腔功能状况、面部畸形等。

检查

颌面部疼痛、肿胀、出血等。

主诉

软组织损伤、骨折、关节脱位等。

诊断

清创缝合、骨折复位、功能训练等。

治疗计划

03

专科检查详细内容

PART

观察皮肤颜色、光泽、质地，有无瘢痕、色素沉着、疖肿等。

颌面部皮肤状况

检查骨骼的轮廓、形态、突度等，有无畸形、缺损或压痛。

颌面部骨骼形态

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检查颌面部左右是否对称，有无明显偏斜或畸形。

颌面部对称性

检查关节活动是否自如，有无弹响、疼痛或张口受限等。

颞下颌关节活动度

颌面部检查要点

口腔软组织检查方法

口腔黏膜

观察黏膜颜色、湿润度、质地，有无溃疡、白斑、红斑、水疱等。

唇

检查唇的颜色、形态、有无干裂、溃疡或肿块等。

舌

观察舌的形态、颜色、质地，有无肿大、溃疡、裂沟或萎缩等。

颊部

检查颊部黏膜的完整性，有无肿胀、压痛或异常感觉。

牙体状况

检查牙齿的颜色、形态、质地，有无龋齿、缺损、磨耗或发育异常。

牙周组织

观察牙龈的颜色、形态、质地，有无出血、肿胀、退缩或溢脓。

牙周袋深度

测量牙周袋的深度，了解牙周组织的健康状况。

牙齿松动度

检查牙齿的动度，判断牙周组织的破坏程度。

牙体牙周检查标准

检查关节的活动度、弹响、疼痛及张口度，评估关节功能状态。

检查腮腺、颌下腺及舌下腺等涎腺的肿胀程度、压痛及导管口分泌物情况。

观察唾液分泌量、颜色及粘稠度，了解涎腺功能是否正常。

检查导管口有无阻塞、狭窄或结石等，了解导管通畅情况。

颞下颌关节与涎腺检查

颞下颌关节

涎腺

唾液分泌情况

涎腺导管

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诊断与治疗计划

PART

诊断依据与鉴别诊断

临床表现

详细记录患者口腔症状、体征、发病时间和病情演变过程。

辅助检查

列出需要进行的口腔检查、影像学检查、实验室检查等，以及检查结果。

诊断标准

根据临床表现和检查结果，对照相关诊断标准，明确诊断。

鉴别诊断

列出与当前诊断相似的口腔疾病，并进行鉴别诊断。

解除症状

针对患者口腔疼痛、肿胀等症状，采取相应的治疗措施，如药物治疗、物理治疗等。

预防复发

针对口腔疾病的复发特点，采取相应的预防措施，如口腔卫生指导、定期复查等。

恢复功能

根据患者口腔功能受损情况，采取相应的康复措施，如咬合调整、语音训练等。

去除病因

针对口腔疾病的病因，采取相应的治疗措施，