小腿多处浅表损伤查房.pptx

小腿多处浅表损伤查房

汇报人：XXX

2025-X-X

目录

1.患者基本信息

2.体格检查

3.辅助检查

4.诊断

5.治疗计划

6.护理措施

7.病情观察

8.预后评估

01

患者基本信息

姓名、性别、年龄

姓名信息

患者姓名：张伟，男性，45岁，汉族，籍贯四川成都。

性别情况

患者性别为男性，男性在本次损伤中占比65%，可能与日常活动量及劳动强度有关。

年龄数据

患者年龄45岁，属于中青年人群，此类人群在工作、生活中活动较为频繁，因此容易遭受意外伤害，本病例中年龄为45岁的患者占病例总数的35%。

主诉

损伤经过

患者于一周前不慎跌倒，导致小腿多处皮肤擦伤，伴有轻微疼痛，当时未予以特殊处理。

疼痛程度

患者自述疼痛程度为轻度，根据疼痛评分量表（VAS）评分为3分，疼痛影响睡眠及日常活动。

损伤部位

损伤部位涉及小腿前侧、外侧及后侧，共计5处，面积约为15cm²，皮肤破损深度浅，无肌肉、肌腱等深部组织损伤。

现病史

受伤过程

患者一周前在行走中不慎踏空，从1.5米高处坠落，小腿部位遭受撞击，当时局部出现红肿，但未立即就医。

伤后反应

伤后患者自觉小腿疼痛，肿胀明显，活动受限，尤其是行走时疼痛加剧，但未出现发热、恶心等症状。

就诊经过

患者受伤后第三天开始出现疼痛加剧，肿胀持续，故前来就诊。在来诊前两天，患者已尝试自行冷敷处理，但症状未缓解。

02

体格检查

一般情况

生命体征

患者体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg，生命体征平稳，无休克征象。

精神状态

患者神志清楚，精神状态良好，对答切题，面部表情自然，无明显痛苦表情，能够配合检查。

一般状况

患者发育良好，营养状况中等，体型适中，皮肤色泽正常，弹性良好，全身浅表淋巴结未触及明显肿大。

皮肤检查

皮肤色泽

患者皮肤色泽均匀，无明显的黄染、苍白或潮红，全身皮肤弹性良好，无明显的脱水或水肿现象。

皮肤温度

皮肤温度正常，触摸无过热或过冷的感觉，局部损伤区域温度略高于正常皮肤，可能与血液循环受阻有关。

皮肤完整性

患者全身皮肤完整性良好，小腿多处皮肤擦伤，创面大小不一，边缘整齐，无明显的皮肤撕裂或缺损，部分区域有少量血痂形成。

局部检查

伤口评估

小腿前侧、外侧及后侧共5处伤口，面积在1-3cm²之间，伤口边缘整齐，无组织外翻，伤口底部呈淡红色，无脓性分泌物。

肿胀情况

损伤部位肿胀明显，按压后可见皮肤凹陷，但很快恢复，肿胀范围约为伤口周围2-3cm，皮肤温度略高，无波动感。

功能状态

患者小腿活动受限，站立和行走时疼痛加剧，被动活动可忍受，主动活动时疼痛明显，关节活动度未见明显异常。

03

辅助检查

实验室检查

血液检查

血常规显示白细胞计数正常，红细胞及血红蛋白水平略低，提示可能有轻度贫血。血小板计数正常，无凝血功能障碍。

生化检查

肝肾功能检查正常，血糖、电解质及血脂等生化指标在正常范围内，无急性感染或其他严重疾病的生化异常。

感染指标

C反应蛋白正常，血清淀粉样蛋白A水平正常，排除急性感染，血培养阴性，无细菌性感染证据。

影像学检查

X光检查

小腿X光片显示骨折线不明显，排除骨折情况。软组织肿胀明显，未见明显异物残留。

CT扫描

小腿CT扫描结果显示，软组织损伤范围清晰，无深部骨折或内脏损伤，有助于明确诊断和制定治疗方案。

MRI检查

MRI检查提示，小腿软组织损伤，肌肉、肌腱及血管损伤轻微，无神经损伤迹象，有助于评估损伤程度和恢复情况。

其他检查

伤口分泌物培养

对伤口分泌物进行细菌培养，结果为阴性，排除细菌感染。同时进行药敏试验，以指导后续抗生素使用。

过敏原检测

患者无药物过敏史，过敏原检测结果显示对常见药物无过敏反应，确保治疗用药安全。

心理评估

对患者进行心理评估，结果显示患者存在轻度焦虑情绪，建议进行心理疏导，以帮助患者更好地面对康复过程。

04

诊断

初步诊断

损伤类型

根据病史和临床表现，初步诊断为小腿多处浅表损伤，包括皮肤擦伤和软组织挫伤。

损伤程度

损伤程度为轻度，无深部组织损伤，如骨折、肌腱断裂等，无感染迹象。

诊断依据

诊断依据包括受伤史、临床症状、体格检查、实验室检查和影像学检查结果，综合分析后得出初步诊断。

鉴别诊断

骨折鉴别

需与小腿骨折鉴别，通过X光片和CT扫描排除骨折，患者无明确外伤史和骨折症状。

神经损伤

需排除神经损伤，患者无麻木、无力等神经症状，神经电生理检查正常。

深部感染

需与深部感染鉴别，患者无发热、寒战等全身感染症状，伤口分泌物培养阴性。

诊断依据

病史资料

患者有明确的外伤史，受伤后出现局部疼痛、肿胀，符合小腿多处浅表损伤的临床表现。

体格检查

体格检查发现小腿皮肤擦伤，伤口边缘整齐，无组织外翻，局部肿胀，无明显的功能障碍。

辅助检查

实验室检查和影像学检查结果正