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宠物医院医疗协议

宠物医院医疗协议

甲方（宠物主人）：

证件类型及号码：

联系地址：

联系电话：

乙方（宠物医院）：

医疗机构名称：

医疗机构地址：

联系电话：

宠物医师姓名及执业证书编号：

根据《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国动物防疫法》《动物诊疗机构管理办法》《执业兽医管理办法》等相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的基础上，就甲方携带宠物至乙方接受医疗服务的相关事宜，达成如下协议，以资共同遵守。

第一条宠物基本信息

1.1宠物昵称：

1.2宠物种类：□犬□猫□其他

1.3品种：

1.4年龄：

1.5性别：□雄性□雌性

1.6毛色：

1.7体重：kg

1.8免疫情况：□已免疫□未免疫

1.9既往病史：

第二条医疗服务项目

乙方根据甲方的主诉及初步诊断，拟为甲方宠物提供以下一项或多项医疗服务：

□体格检查

□实验室检查（包括但不限于血液、尿液、粪便等检验）

□影像学检查（包括但不限于X光、B超等）

□诊断性治疗

□药物治疗

□外科手术（名称：）

□麻醉

□住院护理

□其他：

第三条费用及支付

3.1本次医疗服务费用总额预计为人民币元（大写：元整）。该费用为预估值，实际费用可能因宠物病情变化、治疗方案调整等因素而增减，最终以实际发生费用为准。乙方应在费用发生重大变化时，及时告知甲方。

3.2费用明细包括但不限于：诊察费、检查费、化验费、药费、治疗费、手术费、麻醉费、材料费、住院费、护理费等。乙方应向甲方提供费用明细清单。

3.3支付方式：□现金□银行卡□移动支付□其他。

3.4支付时间：甲方应在宠物治疗结束出院时或按照双方约定分期支付时结清全部费用。甲方未付清费用前，乙方有权暂留宠物。

第四条甲方的权利与义务

4.1甲方应如实、完整地向乙方告知宠物的健康状况、既往病史、生活习惯、过敏史等信息，并对其提供信息的真实性负责。

4.2甲方有权知悉宠物病情、诊断结论、治疗方案、风险、预后及费用预估，并在充分了解后作出决定。

4.3甲方应配合乙方的诊疗工作，按照医师的指导做好宠物诊疗前后的护理、喂养及管理。

4.4甲方应按时足额支付医疗服务费用。

4.5对于需要进行手术、麻醉、输血或存在较高风险的诊疗项目，甲方应在乙方出具的《风险告知及同意书》上签字确认。

4.6住院期间，甲方如需探视，应遵守乙方规定的探视时间和制度。

4.7宠物住院期间，如发生紧急情况，乙方应及时通知甲方，甲方应保持通讯畅通并及时作出决策。

第五条乙方的权利与义务

5.1乙方应具备合法的动物诊疗资质，安排具备执业资格的兽医为甲方宠物提供诊疗服务。

5.2乙方应遵循动物诊疗行业规范、操作规程和医疗伦理，尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务。

5.3乙方应向甲方解释说明宠物的病情、诊断、治疗方案、风险、预后及费用情况，尊重甲方的知情权和选择权。

5.4乙方应根据宠物病情需要，提供合理的检查和治疗，避免不必要的医疗行为。

5.5乙方应妥善保管甲方宠物的病历资料，未经甲方同意，不得泄露宠物及甲方的隐私信息。

5.6对于危重宠物，乙方应尽到谨慎注意义务，积极救治。在现有技术条件下无法确诊或治疗的，应如实告知甲方。

5.7乙方有权按照公示的收费标准收取费用。

5.8住院期间，乙方应提供符合基本要求的护理和饲养条件，但宠物自身的物品由甲方提供。

第六条特别告知与授权

6.1麻醉风险告知：麻醉存在已知和未知的风险，包括但不限于药物过敏、呼吸抑制、心脏骤停、苏醒延迟甚至死亡等，乙方已向甲方说明。甲方确认理解并接受该风险。

6.2手术风险告知：任何手术均存在风险，包括但不限于术中术后出血、感染、器官功能障碍、并发症、愈合不良、手术失败甚至死亡等，乙方已向甲方说明。甲方确认理解并接受该风险。

6.3处置授权：

(1)在诊疗过程中，如遇紧急情况（如大出血、休克、窒息等），为挽救宠物生命，甲方授权乙方在无需另行获得甲方同意的情况下，采取必要的紧急抢救措施。

(2)在手术过程中，如发现未预见的病情或情况需要扩大手术范围或改变手术方案，且情况紧急时，甲方授权主刀医师在有利于宠物治疗的原则下作出决定。

(3)对于甲方放弃治疗或要求安乐死的宠物，甲方必须出具书面要求并签字确认。乙方认为不符合安乐死条件的，有权拒绝。

第七条免责条款

因下列情形之一导致宠物发生损害或死亡的，乙方不承担赔偿责任：

7.1因甲方提供虚假信息或隐瞒重要病史，导致误诊或误治的；

7.2宠物患有严重疾病或体质特殊，在现有医学科学和技术条件下无法预见、无法避免且无法克服的（医疗意外）；

7.3限于当时医疗水平难以诊疗，乙方已尽到合理诊疗义务的；