重性精神疾病管理治疗工作规范应用表格样本.pdfVIP

《重性精神疾病管理治疗工作规范》附件修（订版）

附件1重性精神疾病管理治疗工作用表

表1-1行为异常人员线调查问题清单

表1-2重性精神疾病线调查登记表

表1-3参加重性精神疾病管理治疗网络知情批准书

表1-4重性精神疾病患者出院信息单

表1-5重性精神疾病失访死（亡）患者登记表

表1-6重性精神疾病社区/乡镇基本管理状况季度报表

表1-7重性精神疾病社区/乡镇个案管理状况季度报表

表1-8应急医疗处置知情批准书

表1-9重性精神疾病应急医疗处置记录单

表1-10重性精神疾病应急医疗处置季度报表

表1-11重性精神疾病管理治疗工作督导检查表A（）（卫生行政部门用）

重性精神疾病管理治疗工作督导检查表B（）（业务部门用）

附件2个案管理服务记录手册

附件3重性精神疾病管理治疗工作年度报表

表3-1省（自治区、直辖市）重性精神疾病管理治疗工作基本状况年度报表

表3-2省（自治区、直辖市）重性精神疾病管理治疗工作机构及人员状况年

度报表

表3-3省（自治区、直辖市）重性精神疾病管理治疗年度进度报表

表3-4省（自治区、直辖市）重性精神疾病患者危险行为发生状况年度报表

附件4《重性精神疾病管理治疗工作规范》表格关系示意图

附件1重性精神疾病管理治疗工作用表

表1-1行为异常人员线调查问题清单

指引语：为了增进公众健康，咱们需要理解您身边人（居委会居民，村里人，家中人）

与否曾经浮现下述状况，无论何时有过，当前好或没好，都请您回答我提问。咱们保证对

您提供信息保密，谢谢您协助。当前请问您，有无人发生过如下状况：

指引语：为了增进公众健康，咱们需要理解您身边人（居委会居民，村里人，家中人）

与否曾经浮现下述状况，无论何时有过，当前好或没好，都请您I口I答我提问u咱们保证对您

提供信息保密，谢谢您协劭U当前请问您，为无人发生过如下状况：

L曾经住精神病院,当前在家。有没有

1.曾经住精神病院，当前在家U有没有

2.因精神异常而被关锁在家。有没有

3.经常胡言乱语，或者说某些别人听不懂、或者不符合实际话有没有

3.经常胡言乱语—或者说某些别人听不懂「或者不符合实际话有没有

（例如说自己可以和神仙或者看不见人说话、自己本领特别大,等等）

―例如说自星可以和神仙或者■春不见人说话自己本领特别大，等等）

4.经常无端吵闹、砸东西、打人，不是由于喝醉了酒。有没有

4一经常无端吵闹、砸东西、打人，不是由于喝醉了酒『有没有

5.经常自言自语自笑，或者表情呆滞，或者古怪。有没有

经常白言白语门笑，或者•表情呆滞，或者占怪口存没杓

6在公共场合行为举止古怪，衣衫不整，甚至赤身露体。