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由母体机构提供：工地试验室必须确认：1、项目的确切名称必须是与项目公章一致；2、试验室公章的名称按厅质监字[2009]183号的要求：母体试验检测机构名称+建设项目标段名称+工地试验室；3、要明确项目合同中的试验室负责人，并确定是否需要变更；4、要明确项目需开展的试验检测项目及参数，即明确是否有路基、路面、桥涵等。
公路水运工程工地试验室设立授权书
编号：
因工程建设的需要，决定设立工地试验室，授权启用试验室公章：
授权同志为试验室负责人（检测工程师证书编号）,员责工地试验室的管理工作。
授权开展的试验检测项目及参数为:
授权有效期：年—月—日至O授权机构等级专用标识章：
检测机构：（章）授权人单位负责人签字：
年月日
注：由母体机构提供，一式四份七、备案意见七、备案意见
七、备案意见
七、备案意见
母体检
测机构
意见
（公章）
年月
日
项目建设单
位意见
（公章）
年月
日
备案质监机
构意见
（公章）
年月
日
备注
七、备案意见
七、备案意见
附件3:
公路水运工程工地试验室备案通知书
编号：
（此处填写与公章一致的工地试验室全称）工地试验室：
你试验室报送的《公路水运工程工地试验室备案登记表》及相关资料收悉，满足《公路水运工程试验检测管理办法》（交通部令2005年第12号）有关规定，同意备案。
你试验室应严格按照有关标准、规范、规程和授权范围，客观、公正、独立开展检测工作，并对所出具的检测报告和检测结果的真实性和准确性负责。相应责任由母体检测机构及你试验室授权负责人承担。
特此通知。
质监机构（章）年月日注：工地试验室收到此通知后，应扫描发回母体机构存档
XXXXX工地试验室平面布置图备注：备案资料后面附工地试验室平面布置图
公路水运工程工地试验室备案
登记表
注：1、备案日期与业主、总监办、质监站监督工程师协商一致，最好是合同签定日期，仪器检定证书的时间后；2、工地试验室的名称与授权书授权的一致。
工地试验室：（章）备案日期：年月日交通运输部基本建设质量监督总站制
填表须知
一、本表统一采用A4尺寸纸张，内容必须打印，检测机构对填表内容的真实、可靠性负责。
二、本表可复印，填写的内容受表格限制时，可按本表格格式增加附页，但须连同正页编第页，共页。
三、“所属法人机构”指的是工地试验室母体检测机构，若母体检测机构不是独■法人，则填写其所属的法人机构。
注：1、认真填写项目情况、工地试验室情况；2、母体检测机构情况按等级证书信息填写;一、工地试验室综合情况
项目情况
工地试验室名称
工程投资
项目业主单位
联系人
电话
工地试验室设立单位
联系人
电话
母体检测机构情况
母体检测机构及法人机构名称
等级及编号
计量认证编
法人代表
联系方式
行政负责人
联系方式
技术负责人
联系方式
质量负责人
联系方式
工地
试验室情
况
工地试验室详细地址
电话
传真
邮编
E-maiI
持试验检测人员证书
总人数
持试验检测工程师证书人数
相关专业高级职称人数
试验检测用房总面积（杼）
工地试验室授权业务范围
3、工地试验室授权业务范围与授权书授权范围一致。
二、工地试验室试验检测业务范围表
第页共页注：按照委托合同约定及检测机构授权范围填写。
序号
试验检测项目及参数
采用的试验检测方法和标准（名称/编号）
所用主要仪器设备名称
设备编号
主要操作人员
备注
1、按授权的业务范围分细项
（参数）填写；
2、应注意第三栏应填写（名称与编号）；
3、仪器设备填写主要仪器，设备编号为与工地试验室仪器台账一致的管理编号（非仪器出厂编号）；
4、主要操作人员填写表四工地试验室在岗人员一览表中人员，并合理安排分工，日后试验资料按此安排签字。
三、工地试验室授权负责人简历
姓名
性别
出生日期
照片
学历
职称
从事试验检测工作年限
试验检测师证书编号
工作单位及职务
本人主要试验检测工作经历和业绩
本人签名：
注：此表信息可向公司相关人员咨询。
注：1、此表人员必须在母体机构注册备案；2、与项目领导、业主、总监办沟通确定人员：是否采用合同人员、检测工程师人数、检测员人数。
四、工地试验室在岗人员一览表
序号
姓名
性别
出生年月
学历和专业
职称
检测人员证书编号
从事试验检测年限
注：1、设备编号与工地试验室仪器台账一致；2、自检自校仪器检定/校准单位填写工地试验室名称；3、保管人应确定为仪器管理员，不应为授权负责人。
五、工地试验室试验检测仪器设备一览表
设备
编号
设备名称
型号规格
生产厂家
购置
日期
单价
（元）
量程或规格
准确度
检定/校准周期
检定/校准单位
最近检定/校
准日期
保管人
备
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